종종 의사들은 심장 폐렴과 같은 문제에 직면합니다. 폐의 작용은 주로 심장의 상태에 달려 있음이 알려져 있습니다. 심부전에서 폐 순환에 정체가있을 수 있습니다. 이것은 통풍 장애와 염증의 발달로 이어진다. 그러한 폐렴은 울혈 (congestive)이라고합니다. 폐 질환의 원인, 증상 및 치료 방법은 무엇입니까?
울혈 성 폐렴의 특이성
폐의 염증은 폐 조직에 영향을 미치는 질병입니다. 폐렴은 1 차 및 2 차로 구분됩니다. 1 차적인 것은 전염성이있다. 중년은 다른 심각한 질병으로 발전합니다. 울혈 성 폐렴은 대부분 심장 마비의 배경에 형성됩니다. 또한 hypostatic이라고도합니다. 이 병리는 심한 체세포 병리를 가진 개인에서 가장 흔합니다. 노인에게 위험하며 종종 환자의 죽음을 초래합니다.
폐렴의 기전은 복잡합니다. 그것은 모두 혈액의 정맥 유출을 위반하는 것으로 시작됩니다. 마지막은 혈관을 관통하며 땀샘을 땀을 흘립니다. 이 모든 것이 부종과 염증을 유발합니다. 시간이 지남에 따라 정상 조직은 섬유질로 대체됩니다. 울혈 성 폐렴의 결과는 폐 경화증 및 갈색 경화의 출현 일 수 있습니다. 심장 폐렴의 발병은 만성적 인 심부전으로 인해 가장 흔하게 발생합니다. 그것의 밑에 우울한 심실의 실패 때문에 심근 수축성의 위반에 기인 한 상태를 의미한다.
병인학 적 요인
폐렴이 심장 질환의 배경에 맞서 발전하는 이유는 누구나 알지 못합니다. 광범위한 울혈 성 폐렴은 다음 심장 병리의 합병증 일 수 있습니다.
- 허혈성 질환 (심장 마비);
- 죽상 동맥 경화증;
- 심장 경화증;
- 승모판 협착증;
- 부정맥;
- 고혈압.
이 모든 질병으로 인해 혈역학이 방해받습니다. 이러한 배경에서, 기관지의 배수 기능이 악화된다. 침샘은 병원성 미생물의 번식에 유리한 요소가되는 루멘에 축적됩니다. 폐 환기도 영향을받습니다. 대부분의 경우 울혈 성 폐렴으로 폐의 하부 엽 (lower lobe)이 영향을받습니다. 편측성 염증이 더 흔합니다. 이 경우 우심실은 왼쪽보다 더 자주 고통을 겪습니다. 예측 요인으로는 흡연, 규칙적 알코올 섭취, 노령 (60 세 이상), 장기간의 휴식, 신체 활동이없는 것, 가슴 기형이 있습니다.
심장 마비의 가능한 원인도 마찬가지로 중요합니다. 관상 동맥 심장 질환, 심근 병증, 내분비 병리학 (당뇨병, 갑상선 질환), 영양 장애 (동물식이의 과다 지방), 선천성 및 후천성 심장 결함이 있습니다.
심장 폐렴의 증상
대부분의 경우 울혈 성 폐렴은 원발성 폐렴보다 덜 빠르게 진행됩니다. 증상의 중증도는 다음 요인에 따라 다릅니다.
- 혈류량 및 환기 정도;
- 기저 질환의 중증도 및 단계;
- 2 차 감염에 합류했다.
증상은 즉시 나타나지 않을 수도 있지만, 휴식 후 며칠 또는 몇 주 후에 나타날 수 있습니다. 울혈 성 폐렴은 초기와 후기로 구분됩니다. 후자의 경우 증상은 2-6 주 후에 나타납니다. 심부전으로 염증이 생기면 환자는 다음 증상을 경험할 수 있습니다.
- 중등도 열;
- 생산적인 기침;
- 객혈;
- 약점;
- 호흡 곤란;
- 불쾌감;
- 열악한 운동 내성.
질병의 추가 증상은 빈맥, 강제 자세, 피부의 청색증입니다. 의사들은 정체 된 폐렴의 위험을 안다. 이 질환을 치료하지 않으면 흉막염과 심낭염을 일으킬 수 있습니다. 후자의 경우에는 심낭의 염증이 있습니다.
울혈 성 폐렴을 알아내는 방법?
종종 질병이 숨겨져 있으며, 증상은 경미합니다. 진단을 위해 다음과 같은 연구가 수행됩니다.
- 일반 및 생화학 적 혈액 검사;
- 소변 검사;
- 심전도;
- 심장 초음파;
- 타악기 및 폐의 청력;
- 압력 측정;
- 호흡 운동의 맥박 및 빈도를 세기;
- 흉강의 초음파;
- 폐의 X 선 검사.
매우 중요한 것은 기억 상실증의 수집입니다. 폐렴을들을 때 폐렴이 가혹한 호흡을 나타낼 때, 미세한 물방울이 퍼지게됩니다. 주요 진단 방법은 방사선 촬영입니다. 염증의 징후 (폐의 구조 변화, 선형 그림자의 존재, 헤모 사이딘의 축적, 폐의 뿌리 확장)를 확인할 수 있습니다. 혈액의 변화는 경미합니다.
심장 폐렴이 의심되는 경우 가래 검사를 시행합니다. 그것에서 hemosiderin를 가진 세포는 발견 될 수있다. 진단을 내리는 데 중요한 것은 심장병의 존재에 대한 환자의 지시입니다. 심부전의 진단을 확인하기 위해 스트레스 테스트가 수행되고 혈액의 가스 성분이 검사되며 심장의 자기 공명 영상과 뇌실 검사가 수행됩니다.
치료법은 무엇입니까?
울혈 성 폐렴의 치료는 포괄적이어야합니다. 여기에는 항생제 (항생제) 사용, 산소 요법, 면역 조절제, 거담제 투여가 포함됩니다.
후자는 가래의 배출을 향상시키고 기관지의 개통을 정상화시킬 수 있습니다. 이 약물 군 중 Acetylcysteine, Ambroxol, Bromhexin이 사용되었습니다. 부종의 경우 이뇨제 (furosemide)가 표시됩니다. 항생제의 선택은 병원균의 유형에 달려 있습니다. 가장 자주 처방되는 페니실린, 매크로 라이드, 세 팔로 스포린. 항생제를 근육 내로 도입하는 것이 바람직합니다.
또한 흉부 마사지도 가능합니다. 정체 된 폐렴 치료의 중요한 장소는 치료 체조입니다. 일어나서 걸을 수 있으면 더 자주해야합니다. 엄격한 자세를 취하는 사람들은 주기적으로 자세를 바꾸고 다양한 운동을해야합니다. 병든 사람을 구하기 위해서는 폐렴 (심장 마비)을 초래 한 근본적인 질병을 치료할 필요가 있습니다. 이 상황에서 의사는 심장 근육에서 대사 과정을 정상화시키는 글리코 시드 (glycosides)를 처방 할 수 있습니다. 급성 기능 부전의 경우 Strofantin 또는 Korglikon이 투여되고 만성 부전에서는 베타 차단제, 안지오텐신 전환 효소 억제제, 심근 배당체 (Digoxin)가 처방됩니다.
필요한 경우 의료 기관지 내시경 검사, 흉부 천자를 시행 할 수 있습니다. 의사의 모든 처방을 따를 경우 폐의 침투가 해소됩니다. 심장 폐렴의 예방은 장기간의 휴식과 걸을 수없는 환자들에 대한 정기적 인 체위 및 체온의 변화를 포함합니다. 조직 된 유방 마사지.
이 비디오는 폐렴 치료에 관한 것입니다.
따라서 울혈 성 폐렴은 침대에 묶인 사람들에게서 가장 흔하게 발생합니다.
심부전이나 폐렴? 증상, 차이, 행동
폐렴과 울혈 성 심부전은 대부분 상호 연관되어 있습니다. 따라서 심부전의 배경에 대해 폐의 하부에서 염증이 발생할 수 있습니다. 이것은 폐 순환의 정체로 인한 폐 환기의 위반 때문입니다. 반면에 폐렴 환자는 심장 마비로 고통 받기 쉽습니다.
울혈 성 심부전 및 폐렴 모두 나타날 수 있습니다.
- 호흡 곤란;
- 무거움 및 가슴 통증;
- 약점과 피로.
폐렴은 폐의 염증성 질환으로 가슴의 통증과 무거움, 호흡 곤란뿐만 아니라 객담 기형을 유발하여 호흡 곤란을 호소합니다. 폐렴의 원인은 세균성, 바이러스 성, 곰팡이 감염입니다.
심부전은 심장 근육의 한쪽 또는 양쪽이 혈액을 효율적으로 펌프질 할 능력을 상실하는 질병입니다. 때때로이 질환은 폐 병리, 예를 들어 증상 종에서 폐렴과 유사한 폐 폐기종과 관련 될 수 있습니다.
두 종류의 질병 모두에서 기침이 나타날 수 있습니다. 심장 마비가 혈액의 산소 결핍으로 인한 폐의 염증과 혼잡을 유발하기 때문입니다. 그것은 방사선 사진에서 이러한 두 종류의 병리가 실질적으로 구별되지 않는다는 사실의 감별 진단을 복잡하게 만든다.
치료 전술
치료 계획을 수립하기 위해서는 포괄적 인 진단이 필요합니다. 놀라운 증상의 원인을 정확히 결정한 후 치료가 처방됩니다.
호흡 문제와 산소 결핍은 사람이 인공 호흡을 제공하기 위해 산소 장치에 연결해야 할 수도 있습니다. 환자가 심부전 및 폐렴을 앓고 있으면 치료가 시작되어 심장 근육 불규칙을 완화합니다.
이러한 병리를 앓고있는 환자는 적절한 치료와 치료를받는 병원에 배치됩니다. 폐렴의 성격에 따라 적절한 치료가 처방됩니다 (항 바이러스제, 항생제 요법 등). 심부전의 치료는 보존 적 방법 (약물 요법)을 사용하거나 외과 적 개입을 기반으로 수행 될 수 있습니다.
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심장 마비에 대한 폐렴
폐렴 - 증상, 증상 및 원인
폐렴은 폐 (폐렴)에서 발생하는 염증 과정이며, 일방 또는 양측 모두, 즉 하나 또는 두 개의 폐의 염증 일 수 있습니다. 보통 폐의 세균, 바이러스 및 곰팡이에 의해 발생합니다. 페니실린이 출현하기 전에 폐렴은 매우 위험한 질병으로 간주되어 세 명의 환자 중 한 명이 사망했습니다. 이 질병의 통계는 현재 미국에서 약 300 만 건의 폐렴이 매년 기록되며 러시아 연방에서는 약 1 백만 건이 기록됩니다.
사람은 거의 모든 곳에서이 위험하고 불쾌한 질병에 감염 될 수 있습니다 (특히 인간의 면역이 약화되는 경우). 폐렴은 보통의 공기 중의 물방울, 기침, 재채기 등을 통해 전염됩니다. 덜 일반적인 폐렴의 경로는 혈종입니다 - 혈류가있는 폐로 병원체가 침투합니다 (모든 종류의 전염병의 경우). 폐렴을 활성화시키는 가장 희귀 한 방법은 내인성이며, 질병 발병시 인체에 미생물이 존재하기 때문에 발생합니다.
심장 질환, 만성 폐 질환, 당뇨병, 장기간 누워있는 자세, 면역 저하, 알코올 중독, 연쇄 흡연자 등으로 고통을 겪고있는 사람들은 폐렴의 원인이됩니다. 노인과 미성년자는 가장 쉽게 감염됩니다.
현재 폐렴은 여전히 위험한 것으로 여겨지고 치명적입니다. 20 건 중 하나가 사망합니다. 러시아 연방에있는 환자들 사이의 사망률은 폐렴이 6 번째이며 질병의 징후가 나타나기 시작한 이래로 심각하게 치료합니다.
폐렴의 원인
압도적 인 다수의 경우에 폐 또는 염증의 염증은 연쇄상 구균, 폐렴 구균, 대장균, 녹농균, 포도상 구균, 혈우병 성 세균, 각종 진균류에 의한 드물게 폐렴, 바이러스 중 일부는 항생제에 내성이 강합니다. 인플루엔자 또는 호흡기 감염과 같은 일반적인 질병을 앓고있을 때뿐만 아니라 폐에서 알레르기 반응의 결과로 폐렴을 얻을 수 있습니다. 만성 감염의 징후가있을 때 질병의 원인 물질은 주로 코나 입을 통해 폐에 들어갑니다.
농흉은 폐렴의 배경에서 발생할 수있는 질병의 전체 목록이 아닙니다. 폐렴 후 가장 심각한 합병증은 호흡 부전입니다. 가장 흔한 호흡 부전은 노인 질환과 만성 질환 (폐쇄성 기관지염, 기관지 확장증 등)이있는 환자에서 발생합니다. 심장 및 호흡 부전의 발병으로 사망 할 수 있습니다.
폐렴의 징후와 증상
병원체의 성질과 그것이 위치한 단계에 따라 다양한 합병증 (폐, 흉막염 등으로 형성된 충치가 생긴 폐렴)은 여러 가지 방법으로 나타날 수 있습니다.
- 폐렴 구균 (폐렴) - 매우 집중적으로 발병합니다. 종종 몸의 저체온증이 유발할 수 있습니다. 환자는 거의 항상 고온 (약 39.5도)으로 상승하며 모든 심각한 오한이 동반됩니다. 기침 중 폐에 날카로운 통증이 있고, 초기에 기침이 주로 건조하며, 나중에는 폐가 혈액과 화농성 덩어리로 풀어져 폐렴이 진행됩니다. 체온의 상승은 일주일 동안 지속될 수 있지만, 급격한 방울 (35도까지)이있는 반면, 항균 약물 복용 시작 후 온도가 원활하게 감소하고 임계 값에 도달하지 못합니다.
- Staphylococcal pneumonia는 이전 증상과 동일한 증상을 동반하지만 더 심한 형태 일 수 있습니다.
- 기관지염, 만성 폐의 염증, 합병증으로 인해 초점, 기관지 폐렴이 발생할 수 있습니다. 질병은이 경우에 강한 냉기의 출현으로 시작됩니다. 일반적으로 기온은 38.5도를 넘지 않습니다. 온도가 상승하면 마른 기침이나 가래가 동반됩니다. 기침과 호흡 중에 폐에 날카로운 통증이 있습니다.
- 바이러스 성 곰팡이 성 폐렴은 연조직의 질병, 발열, 두통 및 통증이 특징입니다. 폐렴의 경우 이런 종류의 기침이 그렇게 두드러지지 않고 통증이 다른 성격의 폐렴보다 훨씬 적습니다.
폐렴의 위험은 주로 합병증으로 인한 것입니다. 심장이나 호흡 부전뿐만 아니라 중독과 같은 일부 장기는 영향을받을 수 있습니다.
1. 기침은 주로 건조하고, 가래에서 혈액이 나오고, 집단적 폐렴에 내재되어있는 화농성 덩어리가 배출됩니다.
연쇄상 구균 성 폐렴으로 기침하는 동안 고름과 고름의 덩어리가있는 가래가 나옵니다. 만성 염증의 징후가있는 경우, 기침으로 썩은 냄새가 나면 가래가 분비됩니다.
2. 혈액 kharking는 곰팡이 폐렴에서 관찰되며, 폐 영역의 날카로운 측면 통증과 함께 폐 경색을 나타냅니다.
3. 폐렴의 증상 중 하나는 흉통입니다. 폐렴에서는 호흡과 기침 중 흉통이 관찰됩니다. 통증은 피상적이거나 깊은 두 가지 유형이 있습니다. 염증의 초점은 또한 폐의 하부에 위치 할 수 있는데,이 경우 횡격막의 염증이 생겨 복막 주위로 퍼져 "날카로운 위"로 이어질 수 있습니다.
4. 폐 기능 부전 (호흡 곤란)은 폐렴의 주요 증상입니다. 만성적 인 성격을 띄는 기관지 폐동맥 질환이나 심부전으로 인해 염증 중에 매우 발음됩니다. 호흡 곤란은 환자의보다 심각한 상태에서 가장 강하게 나타납니다.
위의 증상들은 모두 폐렴에 흔히 발생하지만, 일반적인 중독 증상이 있습니다. 이 경우에는 오한, 과도한 발한, 체온 상승 (최대 40도), 환자의 식욕 부진 및 메스꺼움 및 구토가 발생할 수 있습니다. 고령자의 경우 급격한 힘의 상실로 환자가 의식을 잃을 수 있습니다.
폐렴 (폐렴)을 식별하는 방법?
폐렴을 진단하는 가장 일반적인 방법은 연례 건강 진단입니다. 그러나 위의 증상이 나타나면 환자가 독립적으로 의사에게 진료를 받고 추가 검사를받을 수 있습니다. 폐렴 진단의 주요 도구는 형광 검사입니다. 이것은 염증의 중심 (폐엽의 염증, 폐의 한쪽 엽 또는 폐의 더 큰 표면에 발생)을 교정하는데 도움이 될 것입니다.
형광 검사 외에도 기침을 위해 선택한 가래를 통과시켜 실험실 분석을 위해 보내야하며 객담 샘플을 실험실에 전달하는 것이 빨라질수록 실험실 직원이 폐렴 (크룹 성 폐렴, 포도상 구균, 기관지 폐렴, 바이러스 성 곰팡이)의 성격을 결정할 가능성이 높아집니다. 가래가 실험실로 전달되는 것이 지연되면 단순히 감염의 존재 여부를 판단 할 수 없습니다.
폐렴 진단에서 혈액 검사를 통과하는 것이 필수적입니다. 폐렴이 박테리아 바이러스 성이라면 백혈구의 함량이 증가합니다.
치료
어떠한 경우에도 폐렴의 치료를 연기해야하며, 의사의 감독하에 만 수행되고자가 약을 복용하지 않도록해야합니다. 폐 및 기관지의 급성 및 만성 질환 및 수반되는 심각한 질병으로 폐렴으로 고통받는 노약자 및 어린이는 의무 입원의 대상이됩니다. 위의 경우의 입원은 폐렴의 후기 및 열악한 처치가 경미한 형태 일지라도 치료를 복잡하게하고 지연 시키며 모든 종류의 합병증을 유발하기 때문에 의무적입니다.
폐렴의 치료에서 항생제 치료를 사용했습니다. 이전에는 한 종류의 항생제 인 페니실린으로 충분했지만 지금은 박테리아와 바이러스가이 항생제에 내성을 지니 며 짧은 시간 안에 바이러스를 죽일 수있는 다른 약물을 사용해야합니다.
재택 상태와 병의 경미한 폐렴으로 치료는 집에서 처방 될 수 있지만 입원은 주로 환자에게 표시됩니다. 질병이 신체의 전반적인 중독 및 발열로 발생하면 환자는 안식기를 처방받습니다. 폐의 환기를 보장하고 때때로 환자의 배액은 신체의 위치를 바꾸고 가래를 토출해야합니다. 마취 된 객담은 꼭 맞는 뚜껑이있는 특별한 병에 넣어야합니다. 환자가있는 방은 정기적으로 환기시키고 습식 세정을 실시해야합니다.
환자의 영양도 마찬가지로 중요합니다. 비타민, 미세 요소가 함유 된 제품으로 포화 상태 여야합니다. 중독과 고온에서 식품은 액체 형태로 섭취해야합니다. 국물, 주스 및 미네랄 워터를 마셔야합니다. 구강 및 피부 관리에 큰 관심을 기울여야합니다.
충혈 성 폐렴 및 폐렴 합병증
울혈 성 (hypostatic) 폐렴
그것의 주요 원인 병원체는 포도상 구균, 폐렴 구균, 클렙시 엘라, 대장균 및 박테리오 이드입니다. 이 폐렴은 종종 폐 뒷면에 국한됩니다. 보통 환자의 특징적인 불평없이 느리게 진행됩니다.
폐렴은 폐에 걸린 혼잡의 배경과 오래 전에 침대에서 쉬는 것, 그리고 (또는) 심부전의 여러 증상으로 시작됩니다. 이 폐렴의 발병은 눈에 띄지 않으며,이어서 약화, 호흡 곤란, 기침 또는 심부전이 갑자기 증가합니다.
객관적인 물리적 부족 (약 소 호흡, 수분이 많은 촉촉하고 중소 기포)과 X- 선 증상이 객관적으로 관찰됩니다. 폐장의 투명성이 감소하는 배경에 대해 2-3mm의 지름을 가진 부드럽고 흐린 침투가 검출됩니다. 폐에 정체의 흔적이있을 수 있습니다. 폐렴 독성은 심근 경색을 더욱 악화시킵니다. 그러한 폐렴의 유일한 징후는 흔히 CHF의 증상의 증가 또는 CHF 내화의 출현을 의미합니다. 말초 혈액에서 최소한의 변화가 나타납니다 - 백혈구 증은 거의 없거나 없습니다.
뇌졸중을 복잡하게하는 폐렴
그러한 폐렴은 종종 뇌졸중의 배경을 배경으로 발생합니다. 이 폐렴은 폐 순환의 정체를 조장합니다. 기관지 내 과도한 양의 기관지 내 누적 축적, 기침 장애 및 구강 인 구강의 후속 흡인 가능성.
이 폐렴은 일찍 (처음 2-3 일 동안) 늦게 (뇌졸중 발생 후 2-6 주)에 발생할 수 있습니다. 조기 폐렴은 의식 상실과 호흡 장애 (시끄러운, 버블 링, 부정맥)와 같은 뇌졸중 증상에 의해 가려집니다.
이러한 폐렴의 주요 증상은 열이 나고, 영향을받는 부위에 둔감 한 타악기 소리, 경질 또는 기관지 호흡, 미세한 버블 링 천명음, 장액 가래의 배출 등입니다. 방사선 사진은 폐의 허리 허리 부분에 침투 초점 (종종 양쪽에서)의 빠른 융합을 보여줍니다.
폐렴에 대한 설명서를 읽었습니다. BSMU A.E. Makarevich 교수가 썼다.
다음 섹션을 참조하십시오.
천천히 해결 / 해결되지 않은 지역 공동 성 폐렴
Sinopalnikov A.I. Zaitsev A.A.
폐에서 국소 침윤성 변화의 역 발달 예상 시간을 초과하는 X- 선 변화가 충분히 오랫동안 지속될 때 질병의 사례를 지정하기 위해 "천천히 해결되는 / 풀 수없는, hypochondating"이라는 용어가 사용됩니다. 아마 천천히 해결 / 미해결 VP의 가장 정확한 정의는 S.H.에 의해 주어졌다. Kirtland and R.H. Winterbauer [2] : "... 면역 능력이있는 환자의 방사선 학적 변화의 완만 한 퇴행. 제 2 주 말까지 폐렴 침투 크기가 50 % 이하로 감소하고 질병 발생 후 4 주말까지 불완전 결의가 특징 인 반면 임상 증상이 개선됨. 특히, apyrexia, 등등을 달성하는) 진행하는 항생 치료의 배경에 대하여. "
EP의 장기간 방사선 학적 회복의 경우는 소위 폐렴과 구별되어야합니다. (후자는 진행중인 항균 화학 요법 2에도 불구하고 적절한 임상 반응이 없다는 것을 특징으로 함) (그림 1). 차례로 폐렴. 치료에 반응하지 않고 점진적으로 지속성으로 나뉩니다. 진행성 폐렴은 호흡 보조가 필요한 급성 호흡 부전 및 / 또는 병원 입원 후 처음 72 시간 동안 발생하는 패혈증 성 쇼크로 환자가 병원에 입원 한 후 처음 72 시간 내에 발생하는 특징이 있습니다 [3]. 이러한 임상 적 "시나리오"는 비효율적 인 치료, 부작용 합병증의 발병 및 감염의 외전 센터 형성과 관련이 있습니다. "지속적 폐렴"이라는 용어는 원칙적으로 임상 안정성의 알려진 기준을 달성하는 데 6 일 이상이 소요되는 경우 질병의 증상이 지연되는 사례를 설명합니다 3 [4,5].
질병의 임상 적 증상의 명백한 반전 발달의 배경에 대한 폐의 국소 침윤성 변화의 연장 된 해결책은 폐렴의 불리한 결과에 대한 독립적 인 위험 요인으로 간주되지 않으며 대다수의 경우 항 박테리아 요법의 반복 과정을 필요로하지 않는다.
폐의 국소 적 infiltrative 변화의 느린 해결의 이유는 다양하고 병원체의 특징, 질병의 임상 특징과 "호스트"의 요인과 관련되어 있습니다. 또한 폐렴이있는 증후군의 증후군 (그림 2)과 질병 / 병리학 적 증상의 수많은 목록을 언급해야합니다.
천천히 해결하는 이유 /
미해결 VP 관련
일반적으로 환자와 관련된 EP의 연장 된 경과 원인은 병원체의 알려진 특성 (병독성, 약물 내성)보다 질병의 임상 적 및 방사선 학적 진화에 더 큰 영향을 미친다. 폐렴의 느린 방사선 학적 해소에서 가장 중요한 요소 중 하나는 환자의 노인 / 노년과 내과의 병용 장애 질환의 존재 여부이다. 따라서 치료 시작 4 주 후 50 세 이상 환자의 30 %만이 폐렴 침윤이 완전히 사라졌으며 젊은 / 중년 환자의 경우 90 % 이상에서 X 선 회복이 관찰됩니다 [6]. 합병증 (COPD, 울혈 성 심부전, 신부전, 당뇨병 등)을 앓고있는 환자의 70-80 %는 또한 EP (7-9)의 연장을 연장했다. 이 목록에서는 울혈 성 심부전으로 울혈 성 심부전증이있는 특별한 곳이 있습니다. 첫째, 폐렴은 종종 그릇된 진단을받으며 항생제 처방을 "장려합니다". 둘째, 계면 활성제와 림프관의 "정체"로 인해 폐 순환계의 정맥 과다가 발생합니다. 배수는 세균의 침입을 일으키기 쉽고 폐렴의 침윤이 느려지는 이유 중 하나이다 [10].
만성 알콜 중독 환자의 상당수 (35-75 %)에서 느린 X 선 회복이 관찰되며 흡연 담배는 점액 섬모 제거를 억제하며 침습성 폐렴 구균 감염의 독립적 인 위험 인자이다.
이와 별도로, 면역 결핍 환자의 경우 폐렴의 경우를 구분할 필요가 있으며, 거의 항상 장기간의 방사선 분광 증후군이 동반됩니다. HIV에 감염된 환자에서 폐렴 및 폐렴으로 인한 폐렴이 진단되지만 CD4 + 85 % 림프구의 수를 줄임으로써 제한된 또는 확산 된 양측 성 음영이 시각화됩니다 (컴퓨터 단층 촬영은 서리 낀 유리 패턴을 보여줍니다). 스트립 형성이 형성됩니다. 유의 한 임상 적 증상 (발열, 중독 징후, 호흡 곤란)에도 불구하고 15-25 %의 경우에 X- 레이 패턴은 거의 변하지 않거나 그대로 남아있을 수 있습니다 (13).
면역 결핍 성 질환 / 증상이있는 환자의 폐렴은 일반적으로 질병의 임상 및 방사선 증상의 심한 / 복잡한 경과 및 느린 퇴보로 특징 지어집니다. S. pneumoniae와 함께 H. influenzae, Staphylococcus aureus, R. jiroveci 및 cytomegalovirus와 곰팡이 감염이 빈번한 미생물 학적 소견이다. 일차 면역 결핍 중에서 면역 글로블린으로 대체 요법을 필요로하는 X-linked agammaglobulinemia와 일반적인 변이 형 면역 결핍증이 가장 흔히 진단됩니다. 고형 악성 종양, 결합 조직의 확산 질환, 혈색소 증, 전신성 글루코 코르티코이드 (glucocorticoids) 복용과 기증자 장기 (donor organs)를 진단 할 때마다 피곤한 환자가 사망 할 때마다 의심되는 2 차 면역 결핍증이 발생해야합니다.
느린 해결 / 미해결 VI의 원인
질병 자체와
CAP의 느린 해소에 대한 중요한 이유는 X 선 회복의 평균 시간이 평균 약 10 주인이 병의 심각한 경과입니다. 다 엽성 폐렴 침윤과 2 차 균혈증은 또한 폐렴의 독립적 인 위험 인자이다 (그림 3) [15].
VP의 연장 된 과정은 폐렴이나 폐렴 / 농흉과 같은 질병의 합병증에 종종 해당되며 종종 폐렴 후 섬유 성 섬유증의 형성으로 해결됩니다.
천천히 해결되는 CAP에 대한 또 다른 가능한 위험 요소는 질병의 원인 / 원인 물질 (후천성 또는 자연 저항), 투약 요법 등에 대해 비활성 인 항생제의 선택에 의해 결정되는 비효율적 인 항생제 치료입니다.
이와 관련하여이 연구 결과는 하나 또는 다른 항균 약물과 관련된 치료의 효과에 큰 차이가 있음을 보여 주며, 약 84 %의 환자가 폐렴 치료 권장 사항 (표 1)을 충족하는 치료를 받았다.
"호흡기"플루오로 퀴놀론의 사용은 EAP의 모든 잠재적 병원체에 대한 높은 활성으로 인해 초기 및 일반 치료 실패의 발생률이 가장 낮은 것으로 특징 지어지는 것으로 나타났습니다.
느린 해결 / 미해결 VI의 원인
언뜻 보면 CAP의 주요 원인균 인 폐렴 구균이 대부분의 장기간의 질병을 야기한다는 역설적 인 것처럼 보입니다. 천천히 분해되는 폐렴의 원인에 대한 첫 번째 연구에서 폐렴 단일 폐렴 환자의 91 %에서 다중 폐렴의 폐렴이 4 주 후까지 관찰되었고 다중 염기 폐색이있는 경우는 56 %에서 관찰되었다.
폐렴 구균 폐렴의 원인으로는 다발성 폐렴과 2 차 균혈증이 있습니다. 후자의 경우, 폐렴 침투가 완전히 역전되는시기는 3-5 개월이다 [1].
Legionella pneumophila로 인한 폐렴으로 인해 거의 모든 경우 폐에 침윤성 변화가 장기간 지속됩니다. 이것은 부분적으로는 환자가 경험적 항생제 치료에 적절하게 반응하지 않아 임상 적 및 방사선 학적으로 악화되는 것입니다. macrolides 또는 "호흡기"fluoroquinolones (levofloxacin 등)의 임명으로 항생제의 변화는 회복을 허용하지만 X 선 해상도는 때로는 6-12 개월까지 지연됩니다. 그러나 항균 요법을 적절하게 시작하는 경우, "군단 병"은 국소 침윤 변화의 느린 역 발달과 폐렴 성 폐 섬유증의 높은 발생이 특징입니다. 특히 레지오넬라 폐렴 환자의 65 %에서 폐의 방사선 학적 변화는 질병 발병 후 8 주 후에도 지속되는 것으로 나타났습니다 [16]. 많은 연구 결과에 따르면 X 선 회복은 처음 4 주 동안 평균 12 % (0 ~ 29 %)에서 관찰되며 환자의 54 % (42 ~ 70 %)에서 12 주 이상 지속됩니다 [17,18] (표 2 ).
Mycoplasma pneumonia는 온화한 경로를 특징으로하지만, 질병의 X- 선 회복이 달성 된 4 번째 주말까지 40 %의 경우에서만, 다른 경우에는 적어도 8 주 [19]가 필요합니다.
Chlamydophila pneumoniae에 의한 폐렴 또한 경미하게 발생하며 특히 젊은 환자에서 임상 증상 및 방사선 증상의 빠른 해소가 특징입니다. 대부분의 경우, EP의이 형태의 폐렴 침투의 해상도는 4 주를 초과하지 않지만 환자의 20 %에서 8-9 주에 도달 할 수 있습니다. 더욱이, 폐렴 구균 폐 섬유화의 형태로 남아있는 변화는 10-20 %의 환자에서 계속된다 [8].
다른 병원균과 관련하여, H. influenzae로 인한 폐렴은 절반 이상에서 폐렴 침윤의 연장 (평균 6 주)이 동반되는 것으로 알려져 있습니다. 호기성 그램 음성 장균에 의한 VP는 일반적으로 더 심한 과정으로 특징 지어지며 거의 대부분 장기간의 X 선 회복을 수반합니다. 포도상 구균 성 폐렴은 정기적으로 폐에 파괴적인 변화가 형성되는 것을 특징으로합니다. 질병의 해결책은 느리고, 종종 국소적인 폐 섬유증에서 결과를 얻습니다.
CAP 병원체의 항생제 내성은 또한 오래 지속되는 질병의 원인이 될 수 있습니다. 이와 관련하여 의사는 폐렴의 주된 병원균에 대한 저항성의 역학적 역학 및 S. pneumoniae4 polyresistance에 대한 알려진 위험 요인에 대한 고려를 중요하게 생각합니다.
"연장 된 폐렴"증후군
폐렴으로 보이는 질병의 목록 자체는 극히 다양하므로 (그림 2) 서서히 해결되거나 해결되지 않은 EP의 경우 대체 질병에 대한 탐색이 때로는 중요해진다 [20]. 일반적으로 "장기간 폐렴"증후군 환자의 20 % 이상에서 대체 진단이 확립됩니다 [21].
침윤성 폐결핵
감별 진단 과정에서 매우 중요한 점은 장기간의 폐렴과 침윤성 폐결핵의 구분입니다 (표 3). 이러한 맥락에서 잘 알려진 내과의 Robert Hegglin5의 말도 오늘날 매우 관련이 있습니다. "다른 과정의 질병에 속한다고 확신 할 때까지 모든 과정을 결핵이라고 간주해야한다는 규칙을 만들어야합니다."
결핵 진단의 근거는 Ziehl-Neelson이 얼룩진 가토증 (fibrobronchoscopy로 얻은 물질)에서 빛 / 형광 현미경 검사에서 내산성 미코 박테리아를 검출하는 것입니다. 동시에 적어도 3 개의 객담 샘플을 3 일 연속 검사해야하며 적어도 100 개의 시야를 검사해야합니다. 폴리 메라 이제 연쇄 반응은 낮은 특이성 (거짓 긍정 결과의 높은 확률)으로 인해 마이코 박테리아의 특정 DNA를 검출 할 수 있지만이 방법은 추가로 고려됩니다. 전통적인 미생물 진단 (가래 배양)은 21-90 일 내에 마이 코박 테 리움 배양 균을 분리 할 수 있습니다.
투베르쿨린 진단은 확실한 의미가 있습니다. 즉, 반응이 없다는 것은 폐의 비 결핵에 대한 증거입니다. 대조적으로, 과다 반응 (구진 크기 21 mm 이상)은 마이코 박테리아에 의한 감염을 암시합니다. 5 ~ 20 mm의 구진 크기의 양성 반응은 감염과 BCG 예방 접종 / 재 접종의 결과로 투베르쿨린에 대한 민감성으로 인한 것일 수 있으므로 진단 적이지 않습니다.
결핵의 복합 진단 시스템은 또한 항생제와 항원 결정 방법을 사용하지만 민감도와 특이도가 낮기 때문에 진단 가치가 낮습니다.
천천히 분해 / 분석 할 수없는 EAP를 가진 환자를 검사하는 동안 매우 중요한 것은 악성 신 생물을 제거하는 것입니다. 기관지 종양은기도 폐색을 완전히 또는 부분적으로 막을 수있어 폐쇄 후 폐렴이 발생할 수 있습니다. 호흡기가 염증성 삼출액으로 가득 차 있기 때문에 무균증의 방사선 학적 징후가 사라질 수 있습니다.
폐암의 일부 유형은 방사선 사진에서 국소 또는 대규모 초점 합 성성 음영이 형성되어 폐 침윤을 나타낼 수 있습니다. 이것은 bronchioloalveolar 암 (BAR)의 가장 특징입니다. BAR의 매 3 번째 경우에는 폐 조직의 엽 (lobar) 씰이 시각화되며, 일부 경우에는 현재 존재하는 공기 기관지가 폐렴 진단에 대한 확신을 강화합니다. 종양 덩어리의 fibrobronchoscopy endbronchial 성장이 없을 때.
림프종은 또한 그 과정의 주름진 위치를 나타낼 수 있습니다. 예를 들어, 폐 조직 손상은 약 10 %의 경우에서 임파선 삼투압 증 (lymphogranulomatosis)에서 관찰됩니다 (비호 지킨 림프종에서는 덜 빈발 함). 거의 항상 실질적인 과정이 hilar adenopathy에 "인접"한다는 것을 강조하는 것이 중요합니다.
드문 경우로, 양성 신 생물 (예 : 기관지의 선종)은 폐의 국소 침윤성 변화가 느리게 역전되는 원인이 될 수 있습니다.
40 세 이상의 흡연자에서 폐렴이 느리게 진행되고 폐암이 발병하는 다른 위험군의 경우에는 흉부 장기의 섬유 혈전 검사와 전산화 단층 촬영 (CT)이 필요합니다.
폐동맥 혈전 색전증
및 폐 경색
심부 정맥 혈전증 (최근 수술, 외상, 울혈 성 심부전, 비만, 정맥류, 장기간의 안식, 악성 종양, 고 포도당 구균, 재발 성 에피소드 또는 혈전증 / 색전증의 가족력 등)에 대한 위험 인자가 알려진 환자의 경우, 폐의 침윤성 변화는 폐동맥 색전증으로 인해 폐동맥 색전증 (PE)을 배제 할 필요가있다. 폐색전증의 특징적인 방사선 학적 징후 중 하나는 횡격막 또는 흉막 늑막에 인접한 분절 / 다 절편 균질 쉐이딩으로 대표되는 국소 침윤, 그리고 뿌리를 마주하는 꼭지점 (햄프 턴 표시)을 나타내야합니다. 이 엑스레이 발견은 색전 삽관 후 12 시간에서 며칠 사이에 발견됩니다. 폐색전증의 경우에서 병소 - 침윤성 변화에 대해, 공기 기관지는 붕괴 충치의 전형이 아니다.
폐색전증의 가능성은 정맥 혈전증, 호흡 곤란, 빈 호흡, 흉막 통증의 위험 인자가있는 환자에서 매우 높다.
폐 색전증의 진단에서 특히 중요한 것은하지 사지의 깊은 정맥 (임피던스 셉시 트로 미터, 이중 초음파 진단), 관류 폐 신티그라피, 조영제를 사용한 고해상도 CT 및 경우에 따라 혈관 내시경 검사에서의 '원인'혈전의 시각화입니다.
폐 손상은 중소 혈관에 영향을 미치는 혈관염의 특징이다. 베게너 육아 종증, 현미경 적 다발 혈관염, 결절성 다 종염 및 Chardzh-Stross 증후군 등이있다. 일반적으로 혈관염이 관찰되지 않으면 폐 조직의 격리 된 병변 및 다른 기관과 시스템이 병리학 적 과정에 관여합니다 (표 4).
예를 들어, 베가너 육아 종증의 일련의 데뷔 징후와 함께 여러 번 (때로 일시적인) 폐 침윤과 함께 상부 호흡 기관 및 신장의 병변이 있습니다. 세 번째 경우마다 분절성 또는 폐엽의 침윤 변화가 방사선으로 시각화됩니다. 베게너 육아 종증 (종종 결절성 음영, 흔히 국소 적 또는 방대한 침윤, 흉막 삼출, 무기폐, 폐포 출혈이 거의 없음)의 폐 병변은 70-85 %의 경우에서 발생하며 실수로 폐렴으로 간주 될 수 있습니다 (특히 열병 환자). 그러나, 질병의 폐외 증상의 존재는 진단 및 치료 전술을 수정할 필요성을 지시한다. 2/3의 경우, 베게너 육아 종증은 사구체 신염을 유발합니다. 또한 상부 호흡기 (만성 부비동염, 중이염), 중추 신경계 (20-34 %), 피부 (40-50 %), 관절 (60 %)이 병리학 적 과정에 관여합니다.
덜 일반적으로 다른 전신성 혈관염에는 Chard - Stross 증후군 (알레르기 성 비염, 기관지 천식, 말초 혈액 과다증이있는 괴사 성 육아 종성 혈관염)이 반드시 "장기간 폐렴"증후군 진단을위한 차별 진단에 포함됩니다. 현미경 적 다발성 혈관염 (결절성 동맥 주위염과 달리 다 초점 폐포의 침윤이 종종 기술되며 반대로 다발성 경화증은 거의 관찰되지 않음); Goodpasture 증후군 (신장 및 사구체의 사구체의 기저막에 대한 항체 형성과 함께 폐 출혈과 사구체 신염의 독특한 조합) 등
임상 적 및 형태 학적 변이의 확립과 함께 혈관염의 진단은 영향을받는 장기의 생검 표본에 대한 철저한 조직 검사를 기반으로합니다. 분명히, 발견 된 병리학 적 변화는 엄격하게 특이하지는 않지만, 질병의 임상 경과의 특성을 감안할 때, 대부분의 경우 특정의 생체 내 진단을 확립하는 것이 가능하다.
전신성 홍 반성 루푸스 (SLE)에서 가능한 폐 및 흉막 손상은 흉막염, 간질 성 폐렴, 횡격막 근염 (근염), 기저부 원반 모양의 무균 성 기형, 급성 낭창 성 폐렴 (폐 혈관염을 근거로 함)을 포함합니다. 객관적으로 루푸스 폐렴은 1-4 %의 경우에서 관찰되며 기침, 호흡 곤란, 흉부 통증, 발열과 함께 "장기간 폐렴"증후군에 대한 감별 진단의 범위에 포함될 수 있습니다.. 여성의 질병 유병률 (10 : 1), 환자 연령대, 병소의 진행성 및 병인 (피부, 뼈 및 근육, 관절, 신장, 신경학, 혈액 및 기타 증후군)의 진보적 성질, 항핵 항체 및 DNA에 대한 항체 검출 구체적인 임상 상황을 평가하십시오 [27].
특발성 조직 폐렴 (조직 폐렴을 동반 한 폐쇄성 세기관지염)은 전형적으로 60-70 세의 나이에 발생하며 기침, 발열, 호흡 곤란, 약화 및 다발성 폐포 침윤이 수 주에 걸쳐 관찰됩니다. 이 병의 발병 기전은 분명하지 않습니다. 류마티스 성 관절염, 약물 (amiodarone, penicillins, cytostatics, sulfonamides) 등의 배경에 대해 종종 개발이 진행됩니다. 조직 폐렴의 진단은 대단히 중요합니다. 왜냐하면 대부분의 환자는 전신성 glucocorticoid 약물 치료에 잘 반응하기 때문입니다. 조직 학적으로이 병은 폐포 통로와 폐포 (Masson 송아지) 내부로 퍼져있는 말단 기관지의 루멘에 육아종이있는 "교통 정체"가 있음을 나타냅니다. 기관지 생검에서 얻은 물질은 흔히 진단을 고려한 병변의 모든 요소를 포함하지 않기 때문에 진단을 내리기 위해서는 종종 개방성 또는 흉강경 성 폐 생검이 필요합니다 [28,29].
알레르기 성 기관 지폐 아스 페르 길 루스 증의 기초는 (ABPA)는 질병의 임상 경과의 정체성과 다형성을 결정하는 다양한 구조 patoimmunnoy의 변경의 기관지 시스템의 개발 속의 누룩의 곰팡이에 과민성 생물있다. 호흡기의 방사선 촬영은 대부분의 경우 ABPA를 진단하는 어려운 방법을 시작하는 방법입니다. 가장 일반적인 균질 음영, 폐의 엽의 일부 또는 전부, 둥근 물개, peribronchially. 진단 기준 중 ABLA는 "큰"징후와 "작은"징후를 구별합니다. 하여 "큰"속성은 아스 페르 길 루스 항원에 대한 A.의 투스, 피부 즉시 형 과민 반응의 검출에 대한 항체를 침전 bronchospastic 증후군 (천식 증후군), 과도 폐 침윤, 중앙 (인접) 기관지 확장증, 말초 혈액 호산구 증가증, 혈청 총 IgE의 상당한 증가를 포함. 은 "작은"증상 중에서도 객담 객담 기관지에서 검출 아스 균사체 표시 골든 브라운, 진균류 항원 늦은 피부 반응 (아르 튀스 현상) [30]을 던진다.
만성 호산 구성 폐렴 (캐링턴 증후군)은 주로 여성에서 2 배 더 자주 발생하는 중년기에 발병하는 특발성 질환입니다. 약 절반의 환자에서 환자들은 아토피 증상이 있습니다. 및 기관지 천식. 올바른 진단이 이루어지기 전에 발열, 기침, 호흡 곤란, 천명음, 야간 발한, 체중 감소 등의 증상이 몇 주에서 몇 달 동안 관찰 될 수 있습니다. 말초 혈액 호산구 증가증은 절대 다수의 환자에서 발생합니다. 화상이 표시되는 X 선은 일반적으로 주로 말초 및 기저 폐에있는 양자 고르지 폐포 침윤 비분 바있다. 덜 일반적으로 양안 또는 편측성 국엽 침윤이 발생할 수 있습니다. 감도가 더 높은 CT는 가능한 한 hilar lymphadenopathy와 동일한 증상을 감지합니다. 전신성 글루코 코르티코이드의 투여에서의 급속한 "반응"은 만성 호산 구성 성 폐렴의 특징이다. 임상 증상은 1-2 일 내에 퇴행하며, 방사선 학적으로는 7-10 일 내에 퇴행한다.
전형적인 경우, 유육종증 (최소한의 또는 임상 적 징후가없는 암종 림프절 병증)의 진단은 심각한 어려움이 없습니다. 그러나 유육종증의 폐 증상은 "폐렴이 장기화 된"증후군을 비롯한 광범위한 질병을 자극 할 수 있습니다. 동시에 거대한 그림자 형성의 경우 특별한 문제가 발생하여 종종 흉부 림프절의 증가 가능성을 숨기고 폐의 뿌리와 중첩되어 차별 진단을 수행해야합니다. 및 폐렴 (특히 열병 환자에서).
유육종증 진단의 주요 방법은 기관지 내 생검을 통한 fibrobronchoscopy이며, 이는 후속 조직 검사를 위해 필요한 재료를 얻을 수 있습니다. 이 연구의 결과가 충분히 유익하지 않은 경우 (
20 %의 경우), 하나는 mediostoscopy 또는 흉강경 / 개방 폐 생검 [32]의 도움을 받아야합니다.
큰 기관지로 들어간 식품 조각이나 다른 이물질에 대한 열망은 천천히 폐렴을 해결하는 또 다른 이유입니다. 더 자주, 그러한 기제는 기침 반사 장애가 있거나 중독 된 환자에게서 의심되어야합니다. 모든 이물이 X 선 양성인 것은 아닙니다. 이와 관련하여, 염증의 가장 작은 의심에서, fibrobronchoscopy 즉시 수행해야합니다.
드문 경우이지만, 천천히 호흡하는 폐렴의 원인은 약물에 대한 독성 반응 일 수 있습니다. cytostatics (블레오 마이신, 메토트렉세이트)의 수신과 관련된 약용 pneumopathy, 일반적으로 간질 변화를 확산 매니페스트와 "장기화 폐렴"의 증후군 환자의 감별 진단에 문제를 만들 수 없습니다. 반대로 amiodarone을 복용 할 때 interstitial (reticulonododular) 변화와 함께 국소적인 폐 침윤이 또한 발견 될 수 있습니다. 금단 증상의 배경과 위의 가정의 정확성을 확신 전신 글루코 코르티코이드의 약속에 폐 침윤성 변화의 명확한 회귀.
"장기간 폐렴"증후군 환자 관리의 전술은 주로 느린 방사선 학적 회복 가능성을 고려해야한다.
• 55 세 이상.
• 내인성 질환 (COPD, 울혈 성 심부전, 신부전, 악성 신 생물, 당뇨병 등)의 병존;
• 부사장에게 심각한 문제.
• EP (늑막 삼출, 흉막 농흉, 폐 농양)의 합병증의 존재;
• 고도로 독성이 강한 병원균 (L. pneumophila, S. aureus, 그람 음성 장균);
• 병원체의 약물 내성 균주.
환자가 폐렴의 완만 한 해소를위한 위험 요인을 가지고 있지만 명확한 임상 개선이있는 경우 4 주 후에 흉부 장기의 방사선 학적 검사를받는 것이 좋습니다.
이와는 반대로, 장기간에 걸친 질병의 알려진 요인이없는 경우 추가 검사가 실시됩니다. 일련의 우선 진단 조치에서 흉부 장기의 CT 스캔과 세균학 및 세포학 연구의 복합체가있는 섬유 혈전 검사가 수행되어야합니다 (그림 4).
1 러시아 의사에게는 더 일반적인 것이 있습니다.
분 "연장 된 폐렴".
2 이들은 조기 치료의 비효율입니다.
치료 시작 후 48-72 시간 후.
3 임상 적 안정성 기준 : 체온
≤37.8 ° C; 심박수 ≤100 분; 자주 -
호흡은 분당 ≤24입니다. 수축기 혈압
≥90 mm Hg; 동맥혈 ≥90 % 또는 pO2
≥60 mm Hg; 내부에 약을 복용 할 가능성; 아니요
의식이 손상된 효과 [8, 11, 12].
4 세 65 세; 락탐의 용도
지난 3 개월 동안; 반복 치료 과정 -
tamam, macrolide 또는 fluoroquinolone; 이전 (이전
lakh 년) 폐렴; 무거운 수행원
내부 기관의 질병 (울혈 성 심부전증)
피로, 당뇨병, COPD 등); 만성 알코올
골리즘; 면역 결핍증 / 조건
전신성 글루코 코르티코이드로 치료); 아이들과의 접촉
유치원에 다니는 분
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기사의 키워드 : 천천히. 해결됨 / 미해결. 지역 사회 획득. 폐렴