지역 사회에서 획득 한 폐렴의 원인은 정상 호흡기를 식민지로하는 정상적인 미생물상과 직접적으로 관련이 있습니다. 많은 미생물 중에서 병독성이 증가 된 소수의 사람 만이 하부 호흡기로 방출 될 때 염증 반응을 일으킬 수 있습니다. 지역 사회에서 습득 한 폐렴의 전형적인 병원균은 다음과 같습니다.
- Streptococcus pneumoniae (사례의 30-50 %)
- Haemophilus influenzae (10-20 %).
비정형 미생물은 비록 현재의 병인학 적 중요성을 확립하기는 어렵지만, 8-15 %의 경우를 함께 차지하는 공동체 획득 폐렴의 원인에 특정 중요성을 갖는다.
- 클라미도 필라 (클라미디아) 폐렴
- Mycoplasma pneumoniae
- 레지오넬라 뉴모 필라.
지역 공동 성 폐렴의 전형적인 희귀 (3-5 %) 병원균은 다음과 같습니다 :
- 포도상 구균 (Staphylococcus aureus)
- Klebsiella pneumoniae, 덜 자주 - 다른 enterobacteria.
아주 드문 경우로 Pseudomonas aeruginosa (낭포 성 섬유증, 기관지 확장증 환자), Pneumocystis carinii (다른 형태의 면역 결핍이있는 HIV 감염 환자)는 지역 사회에서 폐렴을 일으킬 수 있습니다.
아래는 지역 사회에서 입수 한 폐렴의 가장 중요한 병원균에 대한 간략한 설명입니다. 지역 사회 획득 폐렴의 병원체에 대한 항균제의 항균 활성을 표 1에 나타내었다.
폐렴 구균 (Streptococcus pneumoniae)은 모든 연령층의 개인에서 지역 사회에서 폐렴을 일으키는 가장 흔한 원인균입니다. 중요한 문제는 현재 폐렴 구균 중 페니실린에 대한 감수성이 감소 된 균주의 분포이다. 일부 국가에서는 페니실린에 대한 폐구균 저항성의 빈도가 60 %에 달할 수 있습니다.
표 1. 항균제 내재적 인 체외에서의 활성 및 지역 사회에서 획득 한 폐렴의 병원균에 대한 저항성
자연 항균 작용:
++ 높은
+ 온건 한
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우리나라에서 폐렴 구균에 대한 내성균의 페니실린에 대한 대규모 연구는 수행되지 않았다. 2000-2001 년 모스크바의 한 연구에 따르면 (매년 약 200 가지 임상 균주) 페니실린 (MIC 0.12-1μg / ml)에 중간 민감성을 갖는 균주의 빈도는 10 %입니다. 2000-2001 년 러시아의 여러 지역에서 수행 된 PeGAS-I 다기관 연구에 따르면 페니실린에 대한 S. 뉴 모니 애 내성은 9 % (중등도 저항성 균주 7 % 포함)이었다. 페니실린에 대한 폐렴 구균의 저항성은 베타 - 락타 마제 생산과 관련이 없지만 미생물 세포 - 페니실린 - 결합 단백질의 표적을 변형 시킴으로서 이들 폐렴 구균에 대한 억제제 - 보호 페니실린 또한 활성이 없다.
pneumococci의 penicillin에 대한 저항성은 대개 I-II 세대, macrolides, tetracyclines, co-trimoxazole의 cephalosporin에 대한 내성과 관련이 있으며, III-IV 세대의 cephalosporin, carbapenems, 새로운 fluoroquinolone은 활성 상태로 유지됩니다.
조기 fluoroquinolone (ciprofloxacin, ofloxacin, pefloxacin, lomefloxacin)은 낮은 자연적인 항 - 폐렴 구균 활성 (임상 적 및 세균 학적 치료 실패 위험)이 특징입니다. 최근 몇 년 동안 저항성 균주 빈도의 증가가 관찰되었다 (ofloxacin 내성은 약 10 %이다). 새로운 fluoroquinolone (levofloxacin, moxifloxacin)은 폐렴 구균에 대해보다 높은 자연 활성을 특징으로하며, S. pneumoniae에 대한 임상 적으로 유의 한 내성은 없습니다.
Macrolide 항생제와 lincosamides는 폐렴 구균 성 폐렴에서 높은 항진균 활성과 임상 효능을 갖는다. 그러나 이들에 대한 내성은 종종 페니실린 내성과 관련이 있습니다. 우리나라의 macrolides에 대한 S. pneumoniae의 안정성은 높지 않고 10 % 이내입니다. 14- 및 15-membered macrolides (erythromycin, roxithromycin, clarithromycin, azithromycin) 사이에서 완벽한 교차 저항이 관찰되는데, 일부 폐렴 구균은 16 원 마크로 라이드 (spiramycin, midecamycin) 및 lincosamides에 민감 할 수 있습니다. ketolide (telithromycin) 내성 폐렴 구균 균주는 검출되지 않았다. 동시에, 테트라 사이클린 (27-36 %)과 공동 트리 옥사 졸 (22-32 %)에 대한 높은 수준의 폐렴 구균 내성이 나타납니다. 아미노 글리코 시드 항생제는 폐렴균에 효과적이지 않습니다.
페니실린에 대한 폐렴 구균 내성의 임상 적 중요성은 분명하지 않다. 대부분의 연구는 페니실린 내성과 폐렴의 결과 사이의 연관성을 확립하지 못했습니다. 또한 표준 용량으로 정맥 내 및 정맥 내 아목시실린을 사용하는 배경에 비해 혈액 및 폐 조직에서의 농도는 2 μg / ml를 초과하여 중등도 내성 폐렴균에 대한 BMD 값보다 높습니다. 현재 베타 - 락탐은 페니실린 내성 폐렴균에 의한 폐렴의 임상 효능을 유지합니다. 동시에, 폐렴 구균이 이러한 약제에 내성 인 경우 마크로 라이드 항생제의 효과가 감소된다는 증거가있다.
폐렴 구균 폐렴 치료제로는 베타 - 락탐 항생제 - 벤질 페니실린, II-III 세대의 보호 된 세 팔로 스포린을 포함한 아미노 페니실린이 있습니다. Macrolide 항생제는 베타 락탐 내성을위한 백업 에이전트입니다. 새로운 fluoroquinolones (levofloxacin, moxifloxacin)도 매우 효과적입니다.
Haemophilus influenzae는 특히 흡연자와 만성 폐쇄성 폐 질환 환자에서 임상 적으로 중요한 폐렴의 원인균입니다. Aminopenicillins, amoxicillin / clavulanate, II-IV 세대의 cephalosporin, carbapenems, fluoroquinolone은 혈우병 성균에 대해 높은 자연 활성을 가지고있다. H.influenzae 내성의 주요 메커니즘은 천연 스펙트럼과 아미노 페니실린을 가수 분해하는 광범위한 스펙트럼의 베타 - 락타 마제 생산과 관련이 있습니다. 모스크바와 러시아의 다른 지역의 제한된 연구에 따르면 혈청균에 의한 베타 - 락 타민의 생산 빈도는 10 %를 초과하지 않는다. 혈우병 성 간균의 가장 높은 내성 수준은 co-trimoxazole (> 20 %)에 있습니다. Macrolides는 H.influenzae에 대한 적절한 in vitro 활성을 특징으로하며, 혈액 및 폐 조직에서 이들의 농도는이 병원체에 대한 치료 적 가치에 미치지 못합니다. 혈우병 성 세균에 의한 기관 폐렴 감염에서의 매크로 라이드 사용은 임상 효과를 동반하지만 병원균 박멸 수준은 낮다.
H.influenzae에 의한 폐렴 치료제로는 aminopenicillins (Amoxicillin은 앰피 실린보다 바람직하며, 위장관에서 흡수가 잘되고 독성이 적습니다) 베타 - 락타 마제 생산), 세 팔로 스포린 II 생성. III-IV 세대 세파로 스포린과 카바 페넴의 혈우병 성 세균에 대한 임상 적 효능의 증거는 없다. Fluoroquinolone은 초기 약물 (ciprofloxacin, ofloxacin)과 신약 (levofloxacin, moxifloxacin)을 구분하지 않고 높은 임상 효능을 특징으로합니다.
Mycoplasma pneumoniae와 Chlamydia (Chlamydia) pneumoniae가 더 높은 병원성과 특별한 생물학적 성질을 특징으로하는 2 개의 다른 비정형 미생물은 또한 지역 사회에서 획득 한 폐렴의 원인에 일정한 의의가있다. 지역 사회 획득 폐렴의 병인학적인 구조에 대한 이들 미생물의 정확한 기여는 적절한 진단 방법의 부재로 인해 결정되기 어렵지만, 대규모 역학 연구에 따르면 이들의 점유율은 8 ~ 30 %이다. 이러한 미생물과 관련하여 모든 베타 락탐 항생제는 임상 적으로 효과적이지 않습니다. Macrolides와 tetracyclines은 가장 높은 자연 활성을 가지고 있으며, 초기 fluoroquinolone은 다소 덜 활동적입니다; 새로운 플루오로 퀴놀론은 높은 활성을 특징으로합니다. 매크로 라이드, 테트라 사이클린 및 플루오로 퀴놀론에 대한 이들 미생물의 획득 된 저항성에 대한 신뢰할 수있는 데이터는 얻어지지 않았다.
Mycoplasma pneumoniae는 베타 - 락탐 항생제에 대한 내성을 결정하는 외막이없는 미생물입니다. 이 미생물은 주로 35 세 미만의 환자에서 10-30 %의 환자에서 지역 사회에서 폐렴을 일으 킵니다. mycoplasma의 생물학은 진핵 세포 (membranotropic pathogen)의 막과 밀접한 관련이 있으며, 세포 내 국소화가 가능하다. Mikapolazmenny 폐렴은 대개 가벼운 과정이 특징입니다.
M. pneumoniae에 의한 폐렴 치료제로는 macrolides와 doxycycline이 있습니다. 아마도 새로운 플루오로 퀴놀론 (levofloxacin, moxifloxacin, gatifloxacin)을 사용할 것입니다.
Chlamydophila (Chlamydia) pneumoniae는 세포 내 국소화를 특징으로하는 미생물이며 그람 음성 박테리아와 구조가 비슷합니다. 드문 경우이지만, 특히 노인의 경우 심각한 폐렴을 유발할 수 있지만, 일반적으로 심각한 경우가 아니라 2 ~ 8 %의 경우에서 폐렴을 일으 킵니다. 최근, 다른 전형적인 병원체와 관련하여이 미생물의 빈번한 분비에 관한 자료가 축적되어왔다.
C. pneumoniae에 의한 폐렴 치료제로는 macrolides와 doxycycline이 있습니다. 새로운 fluoroquinolones - levofloxacin, moxifloxacin, gatifloxacin도 매우 효과적입니다.
레지오넬라 종 (Legionella spp. - 주로 세포 내 지방화를 나타내는 그람 음성균은 일반 영양소 배지에서 자라지 않습니다. 레지오넬라 폐렴 (L.pneumophila)은 대부분 심한 경로를 특징으로합니다.
레지오넬라 폐렴 치료제는 에리스로 마이신입니다. 다른 마크로 라이드 항생제는 효과가 동일 할 수 있지만, 임상 적 효능에 관한 데이터는 clarithromycin과 azithromycin을 제외하고는 제한적입니다. 레지오넬라 종 (Legionella spp. 시험 관내에서 리팜피신에 매우 민감합니다. 마크로 라이드와 함께 레지오넬라 폐렴의 치료에 리팜피신을 포함시키는 것을 뒷받침하는 증거가 있습니다.
조기 및 신생 fluoroquinolone은 또한 레지오넬라 폐렴 치료에 매우 효과적인 약물입니다.
포도상 구균 (Staphylococcus aureus)은 드물게 지역 사회에서 유행하는 폐렴의 병원균이지만, 독감에 걸린 후 노인, 마약 중독자, 알코올 중독자의 중요성이 커집니다. Oxacillin은 포도상 구균 성 폐렴에서 선택되는 약물이며, amoxicillin / clavulanate, cephalosporins 및 fluoroquinolones도 활성입니다.
Klebsiella pneumoniae 및 기타 Enterobacteriaceae는 희귀 한 지역 사회 폐렴균 (5 % 미만)이며 일부 환자 (노령, 당뇨병, 울혈 성 심부전, 간경변)에서만 병인학 적으로 의미가 있습니다. III-IV 세대의 cephalosporin, carbapenems 및 fluoroquinolone은이 병원균에 대해 가장 높은 자연 활성을 가지고 있습니다. 장내 세균에 의한 지역 사회 획득 폐렴 치료제로 선택되는 약물은 3 세대 세 팔로 스포린입니다.
일부 미생물의 경우, 기관지 폐의 염증의 발달은 특징이 없습니다. 가래로부터의 그들의 분비물은 위 호흡 기관의 식물상에 의한 물질의 오염을 나타내지 만 이러한 미생물의 병인 학적 중요성은 아닙니다. 이러한 미생물은 다음과 같습니다 :
- 스트렙토 코커스 비리 단스
- Staphylococcus epidermidis 및 다른 응고 효소 음성 Staphylococci
- Enterococcus spp.
- Neisseria spp.
- 칸디다 균.
지역 사회에서 획득 한 폐렴의 병인학적인 구조는 환자의 나이, 질병의 심각성 및 수반되는 병리학의 존재 여부에 따라 달라질 수 있습니다. 표 2는 질병의 중증도 (외래 환자, 입원 환자, 중환자 실에서 치료가 필요한 환자)에 따라 지역 사회에서 획득 한 폐렴의 병인 학적 구조를 보여줍니다.
표 2. 질병의 중증도에 따른 지역 사회 폐렴의 병인 (%)
[Mandell L. 외., 2000]
공동체 획득 성 폐렴
저널에 게시 됨 :
의학 모든 번호 2 (17), 2000 -»»임상 미생물 및 항균 요법
A.I. SYNOPALNIKOV, MD, 교수, 치료 부서. 항균 요법
현대의 데이터에 따르면, 항생제 처방 중 약 75 %는 호흡기 감염 (위염, 부비동염, 인후염) 및 더 낮은 (만성 기관지염, 폐렴 악화) 감염에 대한 것입니다. 이와 관련하여 호흡기 감염, 특히 폐렴의 합리적인 항균 요법에 대한 접근법을 의학적으로나 사회적으로 가장 중요한 병리학으로 개발하는 것이 매우 중요합니다.
폐렴은 주로 박테리아 병인의 급성 전염병으로 객담과 엑스레이 검사로 열 폐 반응과 중독에 의해 다양한 정도로 표현되는 폐포 내 호흡 부 폐의 호흡 병변을 특징으로한다.
분류
현재, 임상 관점에서, 질병이 발병하는 조건, 폐 조직의 감염의 특성 및 환자의 면역 반응의 상태를 고려하여 폐렴의 분류가 가장 바람직하다. 이러한 요인을 적절히 고려하면 대부분의 질병에서 의사의 병인학적인 방향을 쉽게 알 수 있습니다.
이 분류에 따라 다음 유형의 폐렴이 구분됩니다.
- 지역 사회 획득 (병원 밖에서 취득) 폐렴 (동의어 : 집, 외래 환자);
- 병원 내에서 취득한 폐렴 (병원 감염) (병원 내 폐렴은 신종 폐렴 침투 후 입원 48 시간 이후의 증상을 특징으로하는 질환 복합체로, 감염성 (신열, 화농성 객담, 백혈구 증 등) 환자가 병원에 입원했을 때 잠복기에 있었던 감염 (동의어 : 병원 내, 병원)을 제외하고;
- 흡인 성 폐렴;
- 면역 체계의 심각한 결함이있는 환자의 폐렴 (선천성 면역 결핍, HIV 감염, 의원 성 면역 억제).
공동체 획득 폐렴의 주요 병원균
지역 사회에서 획득 한 폐렴의 원인은 주로 위 호흡 기관의 "비 살균"부분의 정상적인 미생물과 관련이 있습니다 (구강 인물의 흡인 (미세 흡인)은 폐의 호흡 부분의 주요 감염 경로이므로 공동 획득 및 병원의 폐렴의 주요 병리학 적 기전입니다). 폐렴 발생 - 미생물 에어로졸 흡입, 병원체의 혈행 확산, 인접 질병으로 인한 직접 감염 확산 이러한 직물은 덜 관련성이있다). 상부 호흡기를 식민지로하는 많은 종 중에서 독성이 증가한 소수의 개체 만이 보호 기작의 파괴를 최소화하면서도 폐의 호흡 관을 통과 할 때 염증 반응을 일으킬 수 있습니다. 지역 사회에서 획득 한 폐렴의 전형적인 박테리아 병원균 목록이 표에 나와 있습니다. 1.
표 1 지역 사회 획득 폐렴의 병인 학적 구조
폐렴 구균 (Streptococcus pneumoniae)은 여전히 지역 사회에서 유행하는 폐렴의 가장 흔한 원인균입니다. M. pneumoniae와 C. pneumoniae는 젊은이들과 중년층에서 가장 관련이있다 (20 ~ 30 %까지). 고령층에서 병인의 "공헌"은 더 완만하다 (1-3 %). L.Pneumophila는 지역 사회에서 유행하는 폐렴의 빈번한 병원균이지만, 폐렴 구균 감염 후 레지오넬라 폐렴은이 질병의 사망률 측면에서 2 위를 차지합니다. H.influenzae는 종종 흡연자와 만성 기관지염 / 만성 폐색 성 폐 질환 환자에서 폐렴을 일으 킵니다. Escherichia coli, Klebsielia pneumoniae (거의 Enterobacteriaceae 계통의 다른 구성원)는 일반적으로 알려진 위험 인자 (당뇨병, 울혈 성 심부전, 신장, 간장 장애 등)가있는 환자에서 폐렴의 병원균과 관련이 없습니다. 황색 포도상 구균 - 노년층, 마약 중독자, 독감에 걸린 환자 등이이 병원균과 공동 획득 한 폐렴의 발병과 관련이 있습니다.
중증 폐렴의 기준 (청색증, 혼란, 정신 착란, 체온> 39도), 급성 호흡 부전 (호흡 곤란 - 호흡 수> 30 회 / 분) pO2 20 * 10 9 / l 또는 백혈구 감소증 9 / l, 폐의 양측 또는 다엽 침윤, 캐비테이션, 다량의 늑막 삼출, 요소 질소> 10.7 mmol / l). 중증 폐렴의 원인균 중 S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae, H.influenzae가 가장 많으며, 폐렴과 함께 심한 폐렴의 원인균은 L.pneumophila, Enterobacteriaceae, S.aureus이다.
지역 사회 획득 폐렴의 합리적 항균 요법
1. 주요 병원체에 대한 항생제 활성
선택 약물로 경구 투여 및 비경 구 투여를위한 항생제가 제공됩니다. 그들의 목적은 지역 사회에서 입수 한 폐렴의 심각성에 따라 결정됩니다.
외래 환자에서 치료가 가능하다면 (지역 사회 폐렴이 아닌 경우) 항균제를 섭취하는 것이 좋습니다.
S. 뉴 모니 애. 벤질 페니실린과 아미노 페니실린은 항 - 폐렴 구균 항생제 치료의 표준입니다. 약동학 특성에 따르면, 아목시실린은 암피실린보다 바람직하며 (위장관에서 2 배 더 잘 흡수됨) 다른 그룹의 베타 - 락탐 항생제는 항 - 폐렴 구균 활성 수준에서 지시 된 약물을 초과하지 않는다. 페니실린 내성 폐렴 구균 감염의 치료에서 항생제의 선택은 아직 완전히 해결되지 않았다. 사용 가능한 제한된 자료에 따르면, 벤질 페니실린과 아미노 페니실린은 중등도 내성과 페니실린 성 폐렴균에 내성 인 감염에서 임상 적 효능을 유지하지만, 3 세대 세 팔로 스포린 (cefotaxime, ceftriaxone)을 사용하는 것이 바람직 할 수 있습니다. 개별 연구의 결과에 따르면 페니실린 및 다른 베타 - 락탐에 대한 폐구균의 내성은 러시아에게는 큰 문제가되지 않는다.
전염성이없는 폐의 호흡기 부위, 혈관 기원뿐만 아니라 전염성이 강한 전염병 (전염병, 장티푸스, 인플루엔자, 비유 등)과 결핵의 급성 병변은 폐렴에서 제외됩니다.
지역 사회에서 획득 한 폐렴, 병인 및 치료 (p 1/2)
폐렴은 가장 흔한 급성 질환 중 하나이며 폐 내 호흡 부분의 국소 병변이 특징 인 급성 감염성 (주로 박테리아 성) 질병의 병인, 병인, 형태 학적 특징이 다른 그룹으로 폐포 내 삼출물이 의무적으로 존재합니다.
공동체 획득 성 폐렴 (동의어 : 집, 외래 환자)은 지역 호흡기 증상 (열, 기침, 흉통, 호흡 곤란)과 폐의 "신선한"초점 및 침윤성 변화와 함께 발생하는 급성 질환입니다. 대안.
폐 호흡기 영역에서 염증 반응이 발생하는 이유는 신체 방어 메커니즘의 효율성 감소, 또는 미생물의 대량 투여 및 / 또는 병독성 증가 때문일 수 있습니다. 구강 인두의 내용물 흡입은 폐의 호흡 부위의 주요 감염 경로이며, 따라서 폐렴의 주요 병태 기전입니다. 정상적인 조건에서, 다수의 미생물, 예를 들면
Streptococcus pneumoniae는 구인두에 식민지를 형성 할 수 있지만, 하부기도는 멸균 상태로 남아 있습니다. 예를 들어, 바이러스 성 호흡기 감염과 같은 기관지 나무의 자체 세척 메카니즘에 손상이있는 경우, 폐렴 발병을위한 유리한 조건이 만들어집니다. 어떤 경우에는 독립적 인 병원성 인자가 대량의 미생물 또는 폐의 호흡기 부분으로의 침투 일 수 있으며 이는 신체의 방어 기작에 저항하는 독성이 강한 독성 미생물 일지라도 폐렴을 일으킬 수 있습니다.
지역 사회에서 획득 한 폐렴의 원인은 정상 호흡기를 식민지로하는 정상적인 미생물상과 직접적으로 관련이 있습니다. 많은 미생물 중에서 병독성이 증가 된 소수의 사람 만이 하부 호흡기로 방출 될 때 염증 반응을 일으킬 수 있습니다.
지역 사회에서 습득 한 폐렴의 전형적인 병원균은 다음과 같습니다.
- Streptococcus pneumoniae
- 헤모필루스 인플루엔자
비정형 미생물은 정확한 병인학 적 중요성을 확립하기는 어렵지만 지역 사회 획득 폐렴의 원인에서 일정한 의의가있다.
- 클라미도 필라 (클라미디아) 폐렴
- Mycoplazma pneumoniae
- 레지오넬라 뉴모 필라.
지역 사회에서 획득 한 폐렴의 전형적이지만 희귀 한 원인 물질은 다음과 같습니다.
- 포도상 구균 (Staphylococcus aureus)
- Klebsiella pneumoniae, 덜 자주 다른 enterobacteria.
- 폐렴 구균 (Streptococcus pneumoniae)은 모든 연령층의 개인에서 지역 사회에서 폐렴을 일으키는 가장 흔한 원인균입니다.
폐렴 구균 폐렴 치료제로는 베타 - 락탐 항생제 (벤질 페니실린, 보호 된 것들을 포함한 아미노 페니실린); 세 팔로 스포린 II-III 생성. 새로운 fluoroquinolones (levofloxacin, moxifloxacin)도 매우 효과적입니다. Macrolide 항생제 (erythromycin, roxithromycin, clarithromycin, azithromycin, spiramycin, midecamycin)와 lincosamides는 충분히 높은 항 - 폐렴 구균 활성과 임상 효능을 가지고 있습니다. 그러나 그럼에도 불구하고이 폐렴에 대한 macrolide 항생제는 베타 락탐 내성에 대한 백업 에이전트입니다.
- 헤모필루스 인플루엔자 (Haemophilus influenzae)는 특히 흡연자와 COPD (만성 폐색 성 폐 질환) 환자에서 임상 적으로 중요한 폐렴의 원인균이다. Aminopenicillins (amoxicillin), 무균 aminopenicillins (amoxicillin / clavulanate), II-IV 세대의 cephalosporin, carbapenems, fluoroquinolone (초기 ciprofloxacin, newloxacin, ilefacin 및 cefalosporins은 새로운 자연 활성을 가지고 있습니다.
- Chlamydophila (Chlamydia) pneumoniae와 Mycoplazma pneumoniae는 보통 경미합니다. Mycoplasma pneumonia - 40 세 미만의 사람들에게 더 흔합니다. 이러한 폐렴 치료를위한 선택 수단은 매크로 라이드 (macrolide)와 독시사이클린 (doxycycline)입니다. 새로운 fluoroquinolone은 또한 매우 효과적입니다.
- Legionella pneumophila - 보통 심각한 과정이 특징입니다. 레지오넬라 폐렴 치료제는 마크로 라이드 항생제 (에리스로 마이신, 클라리스로 마이신, 아지트로 마이신)입니다. 초기 및 신규 fluoroquinolone도 매우 효과적입니다.
- 포도상 구균 (Staphylococcus aureus)은 드물게 지역 사회에서 유행하는 폐렴의 병원균이지만, 노인, 약물 남용, 알코올 중독, 독감에 시달리는 사람들에게서 중요성이 커집니다. 포도상 구균 성 폐렴에 대한 약물로 oxacillin, amoxicillin / clavulanate, cephalosporins, fluoroquinolone이 효과적입니다.
- Klebsiella pneumoniae 및 기타 장내 세균은 지역 사회에서 유행하는 폐렴의 매우 드문 병원체로서 일부 범주의 환자 (노령, 당뇨병, 울혈 성 심부전, 간경변)에서만 병인학 적으로 유의미합니다. III-IV 세대의 cephalosporin, carbapenems 및 fluoroquinolone은이 병원균에 대해 가장 높은 자연 활성을 가지고 있습니다.
환자가 기침, 호흡 곤란, 객담 및 / 또는 흉부 통증과 관련하여 열이있는 경우 의심되는 폐렴이 발생해야합니다. 환자들은 종종 밤에는 약해지고 피곤하고 무거운 발한 증상을 호소합니다.
급성 열, 흉통 등 폐렴 증상 특히 쇠약해진 환자와 노인의 경우 결석 일 수 있습니다.
경미한 폐렴으로 항생제 치료는 3-4 일 내에 체온이 정상적으로 정상화 될 때 완료 할 수 있습니다. 이 방법을 사용하면 치료 기간은 보통 7-10 일입니다. 마이코 플라스마 또는 폐렴의 클라미디아 병인에 대한 임상 및 / 또는 역학 자료의 경우, 치료 기간은 14 일이어야합니다. 항생제 치료의 더 긴 과정은 포도상 구균 성 폐렴에 대해, 또는 그람 음성균에 의한 14 일에서 21 일 사이에 발생합니다. 레지오넬라 폐렴과 관련하여 항생제 치료 기간은 21 일입니다. 지역 사회에서 획득 한 폐렴에서는 긴급 집중 치료가 필요한 환자를 확인하기 위해 환자의 상태의 심각성을 신속하게 평가하는 것이 매우 중요합니다. 분리 된 그룹에서 심한 폐렴 환자를 선별하는 것은 심각한 사망률을 감안할 때 매우 중요합니다. 특히 심한 배경 병리를 가진 환자, 특히
질병의 원인 및 항생제 치료를위한 특별한 요구 사항.
후기 진단과 항생제 치료 시작이 지연되면 (8 시간 이상) 예후가 악화됩니다.
불행히도 폐렴에는 다음과 같은 여러 가지 합병증이있을 수 있습니다.
-흉막 삼출액
-농흉 흉막 (흉막에 고름이 축적 됨)
-폐 조직의 파괴 / 농양 (폐 조직의 제한된 충치 형성)
- 급성 호흡 부전
- 감염 독성 충격
- 패혈증
-심낭염, 심근염 (심장병)
- 신염 (신장병) 및 기타.
폐렴이 다음과 같은 질병으로 감별 진단을 수행하는 데 필요할 때 :
- 폐결핵
- 신 생물 (원발성 폐암, 기관지 전이, 기관지 선종, 림프종)
-폐 색전증 및 폐 경색
- 면역 병리학 적 질환 (특발성 폐 섬유증, 호산 구성 폐렴, 기관지 육아 종증, 조직 폐렴을 동반 한 폐색 성 혈관염, 알레르기 성 기관지 폐 아스 페르 길 루스 증, 낭창 성 폐렴, 전신 혈관염)
-다른 질환 / 조건 (울혈 성 심부전, 약물 (독성) 성 폐렴, 이물 흡인, 유육종증, 폐포 폐렴, lipoid pneumonia, 둥근 무균증).
공동체 획득 폐렴 원인
피부 발진. 점막의 패배.
특정 간판의 존재 또는 부재, 그 중증도는 한편으로는 병원균의 성질에 의해 결정되며, 다른 한편으로는 신체의 면역 체계의 특성에 의해 결정됩니다. 심각한 신체적 인 질병의 존재, 진보 된 연령, 뚜렷한 면역 결핍은 폐렴의 전형적인 경과에 기여하는데, 그 특징은 폐 염증의 물리적 징후의 부재 또는 심각성이 낮을 수 있다는 것입니다. 열이 없으면 폐외 증상이 유행합니다.
객관적인 검사의 결과는 심각성, 폐렴 침투의 유병율, 연령, 동반 질환의 존재 여부, 폐렴의 합병증의 존재 여부 등 여러 요인에 따라 달라집니다. 환자의 20 %에서 이러한 증상이 다르거 나 전혀 나타나지 않습니다.
타악기는 폐의 영향을받은 부분에 대한 타악기 소리의 단축으로 특징 지워집니다. 삼출성 흉막염의 발달과 더불어, 둔감까지 타악기 소리의 둔감이 발견됩니다. 마른 흉막염으로 타악기 자료는 종종 바뀌지 않습니다.
청진 - 국소 적으로 기관지 호흡을 듣고, 미세하게 물을 뿜어내는 천명음이나 거문고의 초점. 강화 된 기관지 및 목소리 진전. 마른 흉막 흉막 마찰로 흉막 삼출액이 심하게 호흡을 약화시킵니다.
실험실 진단 및 추가 연구 방법
외래 환자의 진단 최소 진단에는 EP 진단을 확립하고 코스의 심각성을 결정할 수있는 연구가 포함되어야합니다. 여기에는 다음이 포함됩니다.
혈액 검사 - 백혈구가 왼쪽 또는 백혈구 감소로 심한 폐렴, 독성 백혈구 세분화, Hb 감소 및 ESR 증가로 인한 백혈구 증가증이 발생할 수 있습니다.
두 가지 투영법에 의한 가슴의 방사선 사진.
그림 4. 숫자는 정면 및 측면 투상에서 기관지 폐 절편의 수를 나타냅니다.
폐렴의 방사선 학적 징후는 폐 조직의 침윤성 어둡게하는 것입니다. 폐 조직은 국소, 합류, 분절, 국소 또는 합계가 될 수 있습니다. (도 4,도 5). X 선 검사는 침윤의 유행, 흉막 삼출의 유무, 공동 파괴, 심부전의 징후를 평가합니다.
엑스레이는 폐렴 침투를 나타낼뿐만 아니라 병리학 적 과정의 역동 성과 완전한 회복을 평가하는 데 필요합니다. 그러나,이 방법은 폐의 국소 초점 및 침윤 변화에 절대적인 감도를 갖지 않는다.
그림 5. 폐엽 폐렴의 X 선 사진. 오른쪽 폐의 몫 : 1-upper, 2-medium, 3-lower. 왼쪽 폐의 몫 : 4-top; 5 - 낮추십시오. 우측 폐의 추가 로브 : 비후 한 정맥의 6- 후, 7- 열, 8-lobe.
표 4. 폐렴의 원인에 따른 방사선 학적 변화의 특성.
공동체 획득 폐렴 원인
목차
지역 사회 획득 폐렴 (Community-acquired pneumonia, CAP)은 외래 환자에서 발생하거나 입원 후 48 시간 (2 일) 이내에 발생한 급성 전염성 질환으로 하부기도 감염 병변의 증상 (기침, 가래 생산, 호흡 곤란, 흉통, 발열)과 명백한 진단 대안이없는 폐의 "신선한"초점 및 침윤 변화에 대한 방사선 학적 징후
역학
안타깝게도 INDP 발병률에 대한 개별 역학 연구를 분석 할 때 지역 사회에서 획득 한 폐렴 및 기타 (비 폐렴) 지역 사회에서 습득 한 하부 호흡기 감염 (INDP)의 진단 및 감별 진단을위한 "황금 표준"은 아직 없습니다. 또한 현재까지 우리는 INDP의 비 심각한 임상 형태의 유행에 관한 정보가 제한적입니다. 그 이유는 대부분의 추정치가 인구 집단의 의료 진료에 대한 분석을 기반으로하기 때문입니다.
현대 의학의 큰 진보에도 불구하고 - 치료를위한 예방 및 항균제에 대한 효과적인 백신의 사용으로, 지역 사회에서 획득 한 폐렴의 발병률은 전세계 많은 국가에서 여전히 높습니다. 예를 들어, 대부분의 국가에서 지역 사회가 폐렴을 겪는 빈도는 인구 1000 명당 10-12 명 (5 세 미만 어린이와 65 세 이상이 가장 흔히 영향을 받는다)이며, 폐렴의 사망률은 미국 인구 10 만 명당 50-60 명이며 6 명 죽음의 원인 중 하나입니다. 1999 년 러시아 연방 보건국 (러시아 연방 보건 복지부 보건 정보화 중앙 연구소)의 공식 통계를 취한 18 세 이상의 사람들 중 440,000 명 이상이 지역 사회 폐렴 (3.9 %0). 그러나이 수치는 실제 발생률을 반영하지 못하는 것이 분명하며 계산에 따르면 14-15 %0, 러시아의 환자 수는 매년 150 만명을 상회합니다.
1. 건강 통계를위한 국가 센터. Health, United States, 2006, 미국인의 건강 추세 차트. 다운로드 가능 : www.cdc.gov/nchs/data/hus/hus06/pdf.
2. 우드 헤드 M, Blasi F, Ewig S, 외., 호흡기 감염에 대한 지침. Eur Respir J 2005; 26 : 1138-1180.
지역 사회 획득 폐렴의 병인학 및 병인
폐렴은 다양한 병원균에 의해 발생합니다. 따라서 폐렴으로 사망 한 환자의 조직과 최대 100 종류의 미생물을 구별 할 수 있지만 폐렴을 일으키는 병원균의 수는 실제로 제한되어 있습니다.
국소 호흡 계통의 보호는 기계적 요인 (공기 역학적 여과, 기관지의 분기, 후두개, 기침 및 재채기, 기관지 점막의 섬모 상피의 진동 운동)뿐만 아니라 비특이적 면역 및 특이 면역의 메커니즘을 포함하며, 차례로 세포 성 및 체액 성으로 분류됩니다. 폐의 호흡 구역에서 감염 제를 증식시키는 이유는 미생물의 보호 기작의 효율성 감소, 또는 미생물의 대량 투여 및 / 또는 증가 된 병독성 때문일 수있다.
폐렴의 원인이되는 다른 빈도로 네 가지 병인 성 기전을 구별 할 수있다.
oropharyngeal 분비물의 열망. 이 메커니즘은 하부 호흡 기관의 주요 감염 경로입니다. 상대적으로 건강한 사람의 경우 보통 구강 인두는 Streptococcus pneumoniae에 의해 가장 많이 식민지화되는 반면 호흡기 하부는 신체 및 호흡기의 보호 메커니즘 (기침 반사, 점액 섬모 정리, 대 식세포의 항균 활성, 분비 면역 글로불린)으로 인해 무균 상태로 유지됩니다. 보호 시스템을 침범하면 (예 : 호흡기 계통에 영향을 미치는 바이러스 감염의 경우 또는 폐렴 구균이 대량으로 번식하는 경우), 아래쪽 호흡 기관이 감염됩니다.
• 미생물을 포함한 에어로졸의 흡입. 그것은 매우 덜 빈번하게 발생하며, 기본적으로 감염의이 메커니즘은 레지오넬라 종과 같은 비정형 병원체에 감염 될 때 중요한 역할을합니다. 및 C. 뉴 모니 아;
• 감염의 폐외 초점 (삼첨판 막 심내막염, 패혈증 성 정맥 혈전 정맥염)에서 미생물의 혈종 전파;
• 인접한 영향을받는 기관 (예 : 간농양)에서 감염이 직접 전파되거나 가슴 관통 상처에 감염된 결과.
미생물학 분야의 상당한 발전에도 불구하고, 50 %의 경우에서만 공동체 획득 폐렴의 원인을 밝힐 수 있습니다. 병원균이 접종 된 경우 (예 : S. pneumoniae), 이것이 폐렴의 원인임을 증명하는 것은 불가능합니다. 이 미생물은 그 원인이 아니라 감염 과정의 "관찰자"일 수 있습니다. 다른 한편으로 최근 폐렴 (L. pneumophila, C. pneumoniae, SARS 관련 coronavirus, Hantavirus 등)을 유발하는 많은 새로운 병원체가 있었으므로 아마도 아직까지 우리는 아직까지 많은 수의 미생물을 확인하지 못했습니다 폐렴 발병
지역 사회에서 획득 한 폐렴의 가장 빈번한 병원균은 다음과 같습니다.
Streptococcus pyogenes, Chlamidia psittaci, Coxiella burnetti, Legionella pneumophila 등 (드물게).
그리고 매우 드물게 지역 사회 획득 폐렴의 원인은 Pseudomonas aeruginosa (종종 기관지 확장증, 낭포 성 섬유증 환자) 일 수 있습니다.
또한 S. pneumoniae와 M. pneumoniae / C.와 같은 다른 병원균을 혼합하는 것도 가능합니다. 폐렴은 3 ~ 40 %의 환자에서 발견된다 [3].
지역 사회에서 획득 한 폐렴의 원인은 주로 여러 요인과 함께 환자의 동반 질환의 나이와 존재 여부에 달려 있습니다. 따라서 젊은 사람과 중년의 사람들에서 Mycoplasma pneumoniae와 Chlamidia pneumoniae (20-30 %)는 큰 역할을하지만 노인의 병인학 적 역할은 중요하지 않습니다. M. pneumoniae와 C. pneumoniae는 또한 폐렴의 경증을 특징으로하며 중환자 실 치료가 필요한 환자들에게 Legionella spp. S. aureus 및 음성 enterobacteria와 같은 병원균의 역할이 증가합니다.
따라서 연령과 동반 질환의 존재 여부에 따라 환자를 분리하는 것이 바람직하다 [1,2]. 따라서 표 1에는 환자군과 가장 가능성이있는 병원체가 나와 있습니다
표 1. CAP 및 가능성있는 병원체 환자 집단
성인에서 지역 사회에서 발견 된 폐렴의 원인과 증상
지역 사회에서 획득 한 폐렴은 의료기관을 방문하지 않은 사람들의 가정에서 발생하는 급성 폐렴입니다. 질병의 원인 병원균은 병원성 박테리아, 곰팡이 또는 바이러스입니다. 어떤 경우에는 혼합 된 유형의 감염이 진단됩니다. 환자는 강한 기침, 호흡 곤란, 온열, 전반적인 불쾌감에 대해 불평합니다.
질병의 원인 약품
대부분 지역 사회 획득 폐렴으로 고통받는 환자의 객담에는 폐렴 구균, 포도상 구균, 연쇄상 구균, 클라미디아, 마이코 플라스마, 혈우병 및 슈도모나스 수가 있습니다. 그러나 모든 미생물이 급성 염증 과정을 유발할 수있는 것은 아닙니다. 중요한 역할은 환자의 면역 체계의 상태, 박테리아의 나이 및 독성에 있습니다.
폐렴의 가장 일반적인 곰팡이 병원균은 다음과 같습니다 :
- 히스 토 플라스마 증;
- 콕시듐 (coccidia);
- 분열 균;
- 파라 코시 디아.
방어 시스템이 약 해지면, 뉴 모니 스 시스는 HIV 감염자에게 폐렴을 일으 킵니다. 이 질병의 원인은 개, 고양이의 기생충 감염 : 독소 증, dirofilariasis로 작용할 수 있습니다.
가을 겨울 기간에 비 병원성 폐렴이 진단되어 바이러스에 의해 유발됩니다.
- 수두;
- 엡스타인 - 바라;
- 콕 사키 (Coxsackie);
- 코로나 바이러스;
- 한타 바이러스
계절성 독감은 심각한기도 손상과 세균성 폐렴으로 인해 복잡해질 수 있습니다. 40 %의 경우 병원체를 식별 할 수 없습니다.
지역 사회에서 획득 한 폐렴의 병인학
폐렴은 만성적 인 위 호흡기 질환 환자에게서 종종 발생합니다. 위험에 처한 사람은 흡연자, 폐쇄성 기관지염 환자, 암, 심장, 신부전, 심한 면역 결핍입니다.
5 세 미만의 어린이, 노인 환자, 마약 중독자, 알코올 중독자, 당뇨병 환자는 면역 체계가 약하며 병의 발생으로 인한 공동체 성 폐렴의 발병이 가장 쉽습니다. 폐의 염증 과정은 종종 독감, 호흡기, 바이러스 병리학을 앓고 난 후 발생합니다. 감염은 공기 조절기, 공기 가습기, 수냉 시스템과 접촉하여 많은 미생물을 흡입 한 후에 발생합니다. 이런 식으로 레지오넬라와 클라미도 필라 폐렴이 가장 흔하게 퍼집니다.
만성 bacteremia의 foci에서 hematogenous에 의해 지역 사회 획득 폐렴의 원인 에이전트는 호흡기로 침투 수 있습니다. 예를 들어 감염의 원인은 패혈증 성 혈전 정맥염, 심내막염, 충치, 치주염 일 수 있습니다.
병원균은 인접한 기관 (간, 췌장)에서 폐에 들어갈 수 있으며, 가슴이 열려 있거나 중 인두의 내용을 포착하기 때문에 발생할 수 있습니다.
질병 분류
병리학의 심각도에 따라 분류됩니다 :
- 쉬운 - 환자의 입원 필요가 없습니다.
- 중간 정도 - 환자를 병원에 배치해야합니다.
- 폐렴이 심하면 환자는 긴급히 병원으로 이송되어 중환자 실에 배치됩니다.
병인 발생을 고려할 때, 관련 질병의 배경에 대해 발생하는 외상 후, 원발성 및 이차 성 폐렴이 공유됩니다. 과정의 본질에 의해 질병의 급성, 만성 및 장기 형태 진단. 후자의 경우, 항생제 치료를 시작한 후 4 주가 지나면 회복이 일어나지 않습니다.
원인을 고려한 지역 사회 획득 폐렴의 분류 :
- 박테리아;
- 곰팡이;
- 바이러스 성;
- 알레르기, 전염성 및 알레르기 성;
- 혼합
- 설명 할 수없는 병인학.
임상 및 형태 학적 특성에 따라 실질 및 간질 성 폐렴이 구별됩니다. 실질의 패배는 중추적 인 것, 보통 또는 일반화 된 것입니다. 간질 형태에서 병리학 적 과정은 폐 실질의 벽과 실질 조직의 결합 조직에 영향을 미치며, 때로는 폐포 내의 삼출액이 축적됩니다.
염증 과정과 정도의 국소화에 따른 분류 :
- 편측성 또는 양측 폐렴;
- 분절 - 하나 이상의 폐 영역에 영향을줍니다.
- lobar - 전체 공유를 캡처합니다.
- 드레인 (drain) - 작은 초점을 하나의 큰 것으로 합쳐지게한다.
- 총 폐렴은 전체 폐에 국한되어 있습니다.
질병이 다른 장기의 활동을 위반하여 진행되는 경우 복잡한 염증에 대해 말하면서 현지화 된 과정에서 복잡하지 않은 병리를 진단합니다.
임상 사진
지역 사회에서 획득 한 폐렴에서 환자는 호흡 곤란, 빈번한 기침, 발열, 흉통, 체온 상승 등을 호소합니다. 통증 증후군은 염증성 초점 영역에 국한되어 때로는 불쾌감이 상복부에서 발생합니다. 이것은 횡경막이 자극을받을 때 발생합니다.
기침에는 가래가 동반되며, 건조한 충동은 아기와 노인을 괴롭힙니다. 고열의 배경에서, 일반적인 중독의 증상은 종종 발생합니다 :
- 메스꺼움;
- 구토;
- 화가 난 의자;
- 근육과 관절에 통증.
65 세 이상의 환자의 경우 기침이 약하고 발열 및 발열없이 진행될 수 있습니다.
우측 폐렴은 다른 형태의 질병보다 더 자주 발생하며 폐 하부에 영향을 미칩니다. 환자는 영향받은 쪽에서자는 수 없습니다. 추운 땀은 풍부하게 방출되며, 복수의 국소 침윤이 전자 현미경에서 감지됩니다.
심한 폐렴은 혼란, 호흡 부전, 패 혈성 쇼크, 낮은 혈압, 빈맥을 유발합니다. 그러한 상태는 생명을 위협하고, 사망으로 이어질 수 있으며, 그렇지 않으면 환자가 적시에 도움을 제공하지 못합니다.
세균성 폐렴에서는 증상이 1 ~ 2 일 동안 급속하게 나타나고 객담 ( "녹슨"색)에서 혈액 불순물이 검출되면 온도가 39.5 °로 상승합니다. 바이러스 성 폐렴은 nasolabial triangle 부위의 입술에 특징적인 발진이 동반됩니다. 비정형 병원체는 질병의 점진적 진행을 유발합니다.
진단
주요 진단 방법은 흉부 방사선 검사입니다. 이 질병이 전형적인 병원체에 의해 유발 된 경우, 그림은 폐, 공기 기관지의 폐엽 압박을 보여줍니다. 대부분의 경우, 우측 또는 좌측 폐렴이 발견됩니다.
질병의 비정형 병인이 진단되면 신체의 양측 손상. 두 경우 모두 대다수의 환자가 하부 엽 조직 염증을 나타냅니다. Staphylococci는 농양의 발달, 병리학 적 과정의 다중 공유 위치 확인을 유발합니다.
하엽 폐렴의 경우 흉막의 병변이 보이고 둔탁한 타악기 소리와 마찰음이 들립니다. 환자는 흡입과 기침 중에 가슴 통증을 호소합니다. 흉막 삼출액의 축적으로 통증은 감소하지만 중독의 징후는 증가합니다.
추가로 규정 된 시험 :
- 소변;
- 피;
- 가래의 구성에 대한 미생물 학적 연구.
Bakpoev 배출은 지역 사회에서 획득 한 질병의 병원균 유형과 병원체가 가장 취약한 항생제의 선택을 식별하는 데 필요합니다. 그러나 기침이 마르기 때문에 10-30 %는 가래를 수집 할 수 없습니다. 분석 결과는 항생제의 투여가 시작되었거나 구강 인두 균총이 추가 되었기 때문에 알려지지 않을 수 있습니다.
약물 치료
폐렴의 원인에 관계없이 경험적 치료는 초기 단계에서 수행됩니다. 마약을 선택할 때 의사는 질병의 심각성, 위험 요인, 마약 내성을 고려합니다.
지역 사회 획득 질병의 항균 치료는 fluoroquinolones 또는 macrolides와 함께 cephalosporins에서 시작됩니다. 원인 병원체가 레지오넬라 인 경우 리팜피신을 복합체에 첨가하십시오.
흡인 성 폐렴의 경우, clavulanic acid가 함유 된 아목시실린이 처방됩니다. 폐렴 구균 감염은 β-lactams (Ceforuksim)로 치료합니다. 혼합 된 미생물 군 (microflora)의 경우, 광역 항생제가 정맥 내로 처방되고 항 - 폐렴 구균 플루오로 퀴놀 (fluoroquinol)이 구두로 처방됩니다.
경증에서 중등도의 염증으로 항생제가 체온이 낮아지고 정상화되기 전에 복용하며 치료 기간은 7-10 일입니다. mycoplasma 또는 chlamydia 감염이 검출되면, 치료는 더 길어지고, 환자는 14 일간 약물을 복용하게됩니다.
그람 음성균에 의한 포도상 구균 및 지역 사회에서 후천성 폐렴이 14-21 일 동안 치료됩니다. 심각한 폐렴에 대한 치료법을 확인하고 시작하는 것이 중요합니다. 환자는 합병증과 사망 위험이 높아 집중 치료실에 배치됩니다.
질병의 예후 및 예방 조치
지역 사회에서 획득 한 폐렴 예방을 위해 폐렴 구균 복합 백신이 사용됩니다. 예방 접종은 2 개월부터 최대 2 년까지, 성인은 19 년까지 아동에게 주어집니다. PKV 13은 일부 만성 병리, 즉 면역 부전과 병용 될 수 있습니다.
폐렴 구균 폴리 사카 라이드 백신은 65 세 이상의 환자, 흡연자 및 기타 위험에 처한 환자에게 투여합니다. 사람의 요청에 따라 예방 접종은 다음 기관에서 실시 할 수 있습니다 :
- 비둘기 막대기;
- 수두;
- 계절 독감.
예방의 일반적인 조치는 나쁜 습관을 거부하고, 건강한 생활 방식을 유지하고, 신체를 개선하고, 면역 체계를 강화시키는 것입니다. 정기적으로 운동하고, 균형 잡힌 식단을 먹고, 적절한시기에 호흡기 및 전염병을 치료할 것을 권장합니다.
경도 및 중등도의 지역 사회에서 획득 한 폐렴은 좋은 예후를 보입니다. 치명적인 결과의 확률은 심하고 장기간 지속되는 염증과 함께 증가합니다. 양측 성 폐렴 환자의 20-45 %에서 바람직하지 않은 결과가 관찰됩니다. 합병증이 발생할 확률은 환자의 나이, 면역 체계의 상태, 올바르게 처방 된 치료 방법에 따라 다릅니다.
10. 폐렴 : 병인론, 병인
폐렴은 급성 전염성 염증성 질환으로 폐 조직의 모든 구성 요소가 폐포의 의무적 인 병변 및 염증성 삼출의 진행과 관련되어 있습니다.
역학: 급성 폐렴의 발병률은 인구 50 세 이상인 경우 1000 명당 10.0-13.8 명이며, 1,000 명당 17 명입니다.
A) 공동체 획득 형 (공동체 획득 형) 폐렴 :
1. Streptococcus pneumoniae (폐렴균) - 지역 사회에서 폐렴을 앓는 모든 환자의 70-90 %
2. 헤모필루스 인플루엔자 (hemophilus bacillus)
3. Mycoplasma pneumonaiae
4. Chlamydia pneumoniae
5. 레지오넬라 · 뉴모 필라
6. 다른 병원균 : 모락 셀라 catarralis, Klebsiella pneumoniae, Esherichia coli, 포도상 구균, Streptococcus haemoliticus.
B) 병원 내 (병원 / 원내) 폐렴 (즉, 폐렴, 입원 후 72 시간 개발 환자를 병원에 입원 시켰을 때 잠복기에 있었던 감염의 배제와 함께 퇴원 후 최대 72 시간) :
1. 그람 양성균 : 포도상 구균 (Staphylococcus aureus)
2. 그람 음성균 : Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Proteus mirabilis, Haemophilus influenzae, Enterobacter, Serratia
3. 혐기성 플로라 : 그람 양성균 (Peptostreptococcus 등) 및 그람 음성균 (Fusobacterium, Bacteroides 등)
병인 폐렴의 원인 및 성격에 영향을 미친다. 의료기관의 특성.
B) 면역 결핍 상태의 폐렴 (선천성 면역 결핍, HIV 감염, 의원 성 면역 억제) : 뉴모시스, 병원성 진균, 사이토 메갈로 바이러스.
폐렴 발병의 원인 :
1) 위 호흡 기관과 식도의 상호 작용 위반 (알코올 중독, 삽관이있는 마취, 간질, 상해, 뇌졸중, 위장병, 암, 식도 협착 등)
2) 국소 호흡기 보호 (낭포 성 섬유증, 후 측만증)의 감소로 인한 폐 및 흉부 질환
3) 부비동 감염 (정면, 상악 등)
4) 일반적인 신체 약화 요인 (알코올 중독, 요독증, 당뇨병, 저체온증 등)
5) 면역 결핍 상태, 면역 억제제 치료
6) 여행, 새들과의 접촉 (클라미디아 폐렴), 컨디셔너 (레지오넬라 폐렴)
1. 폐렴 병원균의 기관지 발생 (대부분의 경우), 혈행 (패혈증, 삼첨판 막 심내막염, 골반 정맥의 패혈증 성 혈전 정맥염, 일반 전염병), 연속 염증 (예 : 농양 농양, 입원 병변의 농양과 같은 인접 기관에서 직접적으로 발생)으로 호흡기에 침투. 기관지 폐 시스템의 상피 세포에 대한 후속적인 부착과 같은 방식으로. 동시에 폐렴은 국소적인 기관지 폐 보호 시스템의 기능이 손상 될 때뿐만 아니라 신체의 일반적인 반응과 비특이적 보호 메커니즘이 감소 될 때 발생합니다.
2. 지역 염증 과정의 감염 및 폐 조직을 통한 그것의 전염의 영향하에 개발.
미생물 (폐구균, 클렙시 엘라, 대장균, 혈우병 성균)의 일부는 작은 초점에서 시작하여 폐렴의 결과로 혈관 투과성을 증가시키는 물질을 생성 한 다음 콜의 폐포 모공을 통해 "오일 스팟"형태로 폐 조직을 통해 퍼집니다. 다른 미생물 (포도상 구균, Pseudomonas aeruginosa)은 폐 조직을 파괴하는 외독소를 생성하여 괴사를 형성하여 병합하여 농양을 형성합니다. 폐렴의 주요 역할은 대 식세포와 다른 이펙터 세포의 주 화성을 자극하는 백혈구 (IL-1, 6, 8 등)에 의한 사이토 카인의 생산에 의해 이루어진다.
3. 감염 인자 및 면역 염증 반응에 대한 민감성의 발달 (유기체의 과다 반응의 경우, 보통 또는 진통 성 국소 폐렴의 경우 폐엽 폐렴이 발생 함).
4. 폐 조직에서 지질 과산화 및 단백질 분해의 활성화 - 폐 조직에 직접적인 손상 효과를 가지며 염증 과정의 진행을 촉진합니다.
I. 폐렴의 병인 그룹
나. 역학 집단의 폐렴 : 병원이 아닌 곳 (지역 사회, 가정, 외래); 병원 (원내, 원내); 비정형 (즉, 세포 내 병원체 - 레지오넬라 균, 마이코 플라스 마, 클라미디아에 의해 야기 됨); 면역 결핍 환자 및 호중구 감소증의 배경에 폐렴.
Iii. 지방화 및 길이로 : 편면 (총, 분수, 다 세그먼트, 분절, 중심 (뿌리) 및 양측).
Iv. 심각도에 따라 : 심각; 중등도; 가벼운 또는 낙태적인
V. 합병증의 존재 (폐 및 폐외) : 복잡하고 복잡하지 않음.
Vi. 질병의 위상에 따라 높이, 해상도, 회복기, 길쭉한 코스.
폐렴의 주요 임상 증상.
폐렴의 여러 임상 적 증후군을 구별 할 수 있습니다. 1) 중독; 2) 일반적인 염증 변화; 3) 폐 조직의 염증 변화; 4) 다른 장기 및 시스템 손상.
1. 폐렴의 폐 발현 :
A) 기침 - 처음에는 건조한 상태로 많은 사람들이 잦은 기침 형태로 첫날에 점액 성격의 객담을 풀기가 어려워서 2 일째 기침을합니다. 폐엽 폐렴 환자는 많은 양의 적혈구가 출현하여 종종 녹슨 가래를 나타냅니다.
B) 흉통 - 늑막 폐 (pleuropneumonia) 및 늑간 신경의 진행 과정에 관여하여 주로 폐엽 폐렴의 특징입니다. 갑자기 통증이 나타납니다. 기침이나 호흡으로 인해 심해지거나 가중됩니다. 심한 통증이있을 때 호흡하는 동안 가슴의 해당 반쪽이 지연되면 환자는 "그녀를 보호"하고 손을 잡습니다. 국소성 폐렴에서는 통증이 경미하거나 결핍 될 수 있습니다.
C) 호흡 곤란 - 그 중증도는 폐렴의 길이에 달려 있습니다. 호흡기 폐렴이있는 경우 30-40 분까지 상당한 호흡 수를 관찰 할 수 있습니다. 얼굴은 연한 색이며, 호흡이 곤란한 코의 날개가 있습니다. 호흡 곤란 (Dyspnea)은 종종 "가슴의 혼잡 (congestion)"느낌과 결합됩니다.
D) 국소 폐 염증의 물리적 징후.:
1) 염증을 일으키는 (단축) 타악기 소리, 염증성 초점의 국소화 (항상 명확하게 폐엽으로 정의되고 국소 폐렴으로 항상 나타나지는 않음)
2) 병변 초점 위의 폐 조직의 압박으로 인한 목소리 진전 증가 (폐엽 폐렴의 경우)
3) 염증의 초점에 귀를 기울인 크리 피스 (Crepitus) - 손가락으로 귀 머리 근처에 잔뜩 머리카락을 문지르면 작은 균열이나 소리가납니다. 폐포의 벽을 흡입하는 동안 붕괴로 인해 염증성 삼출물이 함침 됨; 흡입 중에 만 들리며, 호기 중에는들을 수 없다.
폐렴의 발병을 위해, crepitatio indux는 특징적이며, 소리가 크지 않으며, 제한된 지역에서, 마치 먼 곳에서 오는 것처럼 들립니다. 폐렴의 해소는 crepitatio redux에 의해 특징 지어지며, 그것은 소리가 크고, 경쾌하며, 더 넓은 지역에서, 그리고 귀가 바로 위에 들립니다. 폐 염증의 중간에, 폐포가 염증성 삼출물로 가득 차있을 때, 연대기는 도청되지 않습니다.
4) 염증의 초점 투사에서의 미세한 버블 링 - 초점 폐렴의 특징 - 기관지 폐렴과 관련된 국소 기관지염의 반영
5) 소포 호흡의 변화 - 폐렴의 초기 단계와 해소 단계에서 소포 호흡이 약화되고 폐엽 폐렴의 경우 호흡기 폐렴이 확증되는 단계에서 소포 호흡이 들리지 않는다.
6) bronchophony - 폐엽의 폐렴이있는 폐 조직 합병 단계에서 관찰되는 가슴을 통해 들려오는 환자의 목소리 강화 (환자가 속삭이는 "하나, 둘, 셋").
7) 기관지 호흡 - 광범위한 폐 조직 합병 및 보존 된 기관지 전도가있는 상태에서 들립니다.
8) 늑막 마찰 소음 - pleuropneumonia에 의해 결정됨
2. 폐렴의 폐외 증상 :
가) 발열, 오한 - 폐엽 폐렴은 급격히 시작됩니다. 갑자기 가슴에 통증이 있고, 호흡 곤란, 오한이 관찰되며, 온도가 39 ° C 이상으로 상승합니다. 초점 폐렴은 점진적으로 시작되고, 온도 상승은 일반적으로 38.0-38.5 ° C보다 높지 않으며 점차적으로 증가하며 오한이 일정하지 않습니다.
B) 중독 증후군 - 전반적인 약점, 성능 저하, 발한 (대부분 밤에 운동이 거의 없음), 식욕 부진, 완전 근육 부족, 발열, 두통, 심한 경우 두통, 혼란, 정신 착란. 폐엽 성 폐렴의 심각한 경우에는 황달이 일어나고 (중독에 의한 간 기능 장애로 인한) 황달, 단기 설사, 단백뇨 및 통증이 있습니다.
1. 가슴의 방사선 촬영 - 폐렴 진단을위한 가장 중요한 방법.
폐렴의 초기 단계 - 영향을받은 부분의 폐 패턴 증가.
압축 단계 - 염증 (폐 조직의 침윤 영역)으로 덮힌 폐 영역의 집중적 인 어둡게하기; 폐엽 폐렴이있는 경우, 그림자는 균질하고 균질하며 중부 지역에서는 더욱 집중적이며 초점 폐렴은 개별 초점의 형태로 염증 침투입니다.
결실 단계에서는 염증성 침윤의 크기와 강도가 감소하고 서서히 사라지며 폐 조직의 구조가 복원되지만 폐의 뿌리는 오랜 시간 동안 연장 될 수 있습니다.
2. 실험실 염증 증후군: 백혈구 증가, 왼쪽에 svdig 백혈구 수식, 중성구의 독성 세분, 림프구 감소증, 호산구 감소증, 증가 된 a2- 및 g- 글로불린, 시알 산, 세라 무코 시드, 피브린, 합 토글 로빈, LDH (특히 3 분획), C- 반응성 단백질.
폐렴의 중증도에 대한 기준.
양측 또는 전체 주에서 1-2 세그먼트
1 주 이상, 합계; 다방면의
호저와 국소 폐렴의 비교 특성.
심각한 급성, 갑자기 높은 체온, 오한, 가슴 통증
대체로 호흡기 바이러스 성 감염의 배경 또는 뒤를 향한 점진적
고통스럽고, 처음 엔 마른 다음 "녹슨"가래로 마신다.
원칙적으로, 통증이없는, mucopurulent 가래의 분리와 함께
흉부 통증
특징적으로, 호흡, 기침과 관련된 매우 강렬한 증상
낮은 성격과 낮은 강도
기관지의 출현, 증후군의 증가
영향을받은 지역에 둔한 타악기 소리
항상 관찰되는 것은 아니지만 (염증 운동 초점의 깊이와 크기에 따라 다름)
염증이 시작될 때의 Crepitus 및 해결 단계에서 기관지 호흡이 질병의 높이에 있고, 종종 흉막 마찰 소음
제한된 지역에서 소포체, 소포 호흡의 약화가 결정되고 미세한 버블 링 목소리가 들립니다
호흡 곤란 및 청색증
발음 또는 결석이 거의 없음
실험실 염증 징후
폐엽의 집중적 인 조도 조절
다양한 강도의 스포트라이트 된 초점 조광 (하나 또는 여러 세그먼트의 영역에서)
1. 폐 : a. parapneumonic 흉막염 b. 농양 및 폐 회지 c. 기관지 폐색 증후군, 급성 호흡 부전.
2. 폐경 후 : a. 급성 폐동맥 b. 전염성 독성 충격 c. 비특이적 심근염, 심내막염, 수막염, 뇌수막염 e. DIC 증후군 e. 정신병 g. 빈혈 급성 사구체 신염 및. 독성 간염
폐렴 치료의 기본 원리.
1. 치료 : 입원 (경미한 폐렴 만 적절한 환자 치료로 외래 치료).
합병증의 제거까지 전체 열병과 중독 동안뿐만 아니라, 체온의 정상화와 중독의 실종 - 하프 - 침대, 와드 모드 후 침대 휴식, 3 일.
병자를 올바르게 돌봐야합니다 : 넓은 방; 좋은 조명; 환기; 챔버의 신선한 공기; 철저한 구강 관리.
2. 의료 영양 : 급성 발열 기간에는 약 2.5-3.0 리터 / 일의 체액 (크랜베리 주스, 과일 주스)을 충분히 마 십니다. 초기에는 쉽게 소화 할 수있는 음식, 콩코드, 과일, 그리고 10 번 또는 15 번 테이블을 먹는 식단; 흡연과 술은 금지되어 있습니다.
3. 등쪽 치료 : AB - 급성 폐렴 치료의 기초.
폐렴의 병인학 치료의 원리:
A) 병원균의 분리 및 동정 전에 가능한 한 조기에 치료를 시작해야한다.
B) 병원균 및 AB에 대한 민감성의 결정으로 임상 적 및 세균 학적 통제 하에서 치료가 수행되어야한다
B) AB는 혈액과 폐 조직에서 치료 농도의 생성을 보장하는 최적의 용량과 간격으로 투여되어야한다
D) AB의 치료는 중독, 신체 온도의 정상화 (지속적인 상온의 적어도 3-4 일), 폐의 물리적 데이터, X 선에 따른 폐의 염증성 침투의 재 흡수가 사라질 때까지 계속되어야합니다.
D) 2 ~ 3 일 이내에 AB의 효과가 없으면 변경되고, 심한 폐렴의 경우 AB가 합병된다
E) AB 약의 통제되지 않은 사용은 용납 할 수 없으며 이는 약제에 내성 인 감염성 약제의 형태와 독성을 증가시키기 때문이다
G) AB를 장기간 사용하면 B 비타민의 결핍이 장내에서 합성을 방해하여 비타민 불균형을 교정해야 할 수도 있습니다. 칸디다증 및 장의 dysbiosis를 진단 할 필요가 있으며, AB의 치료에서 개발할 수 있습니다.
H) 치료 중, AB의 치료가 면역 체계의 억제를 일으킬 수 있기 때문에 면역 상태의 지표를 모니터링하는 것이 좋습니다.
지역 사회 획득 폐렴의 경험적 항생제 치료 알고리즘 (환자 연령 60 세까지): 암피실린 (바람직하게 아목시실린) 1.0g 하루 4 회, 효과가있을 경우 - 10-14 일 동안 계속 치료 - 그렇지 않은 경우 - 처방 옵션 : 에리스로 마이신 0.5g 하루 4 회 / 독시사이클린 0.1g 2 1 일 1 회 / Biseptol 2 정을 하루 2 회 3-5 일 동안 효과가 있다면 10-14 일 동안 계속 치료하십시오. 그렇지 않은 경우 병원에 입원하여 합리적인 항생제 치료를 받으십시오.
지역 사회에서 획득 한 2 차성 폐렴의 경험적 항생제 치료법 (환자는 60 세 이상): 2 세대 세 팔로 스포린 (cefaclor, cefuroxime) 효과가있을 경우 3-5 일 동안 경구 또는 근육 내 - 14-21 일 동안 치료를 계속하십시오. 그렇지 않은 경우 - 에리스로 마이신 0.5g 하루 4 회; 1 일 0.5 ~ 1.0 g을 3 ~ 5 일 동안 쓴다. 효과가 있습니다. 14-21 일 동안 치료를 계속하면 효과가 없습니다. 입원 및 합리적인 항생제 치료.
4. 병리학 적 치료 :
A) 기관지의 배수 기능 회복: 거담제 (bromhexine, ambroxol / lasolvan, bronchicum, 감초 뿌리 5-7 일), 점액 용해제 (2-3 일 동안 acetylcysteine, 그러나 1 일째부터 아닙니다); 1 %의 다이옥신 용액 또는 1 % 푸라 긴 용액을 이용한 재활 기관지 내시경 검사.
B) 기관지 근육의 음색 정상화: 기관지 확장제가있는 기관지 확장제 (euphyllinum in / in drip, 연장 된 테오필린 내부, 에어로졸 b2-adrenomimetics)가 나타납니다.
B) 면역 조절 요법: 프로디지산 (Prodigiosan)은 25 ~ 100 μg에서 3 ~ 4 일 간격으로 근육 내로 점진적으로 증가하며 4-6 회 주입; T- 액틴 100 ㎍ 3-4 일에 1 회 n / a; 티말린 10-20 mg / m 5-7 일; 나트륨 핵산 염 0.2g 식사 후 매일 3-4 회; levamisole (decaris) 150 mg 3 일 동안 1 일 1 회, 그 다음 4 일간 휴식; 코스는 3 번 반복됩니다; 아데노신 (엘레 우테로 코커스 추출물 1 일 찻 숱가락 1 일 2 ~ 3 회, 인삼 팅크 20 ~ 30 방울 1 일 3 회, 레몬 그라스 팅크 30 ~ 40 방울 1 일 3 회, 인터페론 제제 등장 성 염화나트륨, 1 일 1 ~ 2 회 100 만 IU 또는 매일 또는 10-12 일 동안 격일로 주입).
D) 항산화 요법: 2 ~ 3 주간 입안으로 1 일 2 ~ 3 회 비타민 E 1 캡슐; Essentiale 2 캡슐은 질병의 전체 기간 동안 하루에 3 번; emoxipin 4-6 microns / kg / day을 식염수에 정맥 주사한다.
5. 중독에 대항하여 싸우십시오 : 정맥 내 드립 gemodez (400 ml 1 일 1 회), 등장 성 염화나트륨 용액, 5 % 포도당 용액; 크랜베리 과일 주스, 과일 쥬스, 미네랄 워터를 충분히 마 십니다. 심한 중독 - 혈장 교환, 흡인.
6. 증상 치료 :
A) 마취제 : 마른 기침 (1 일 3 ~ 4 회 libexin, 하루에 0.01 ~ 0.02 g tusuprex)으로 기침 첫날에 처방.
B) 해열제 및 진통제, 항염증제 (하루 0.5 ~ 2-3 회, 1 일 2 ~ 3 회 0.035 g)
7. 물리 요법, 운동 요법, 호흡 운동 : 흡입 요법 (4 시간마다 bioparox, 흡입 당 4 번의 호흡, 카모마일의 항 염증약, 흡입 형태의 진통제, 아세틸 시스테인). 폐렴 초점 구역에 대한 염화칼슘, 요오드화 칼륨, lidaz, 헤파린의 전기 영동; UHF 전기장 약한 열 복용량, inductothermy, 염증성 nidus에 전자 레인지; 폐렴의 해결 단계에서의 응용 (파라핀, 오조 세 라이트, 진흙)과 침술; 운동 요법 (급성기 - 위치 치료에서 환자는 하루 3 ~ 4 번 건강한면에 누워 환자의 폐의 호흡을 개선하고 흉막 유착의 형성을 감소시키는 복부, 사지와 몸통을위한 운동의 연속적인 호흡 운동, 운동 횡격막 호흡); 가슴 마사지.
8. 요양소 치료 및 재활.
경미한 국소성 폐렴의 경우 환자의 재활은 진료소 내에서의 입원 치료 및 관찰로 제한됩니다. 심한 중독, 저산소 혈증을 가진 진행성 일반 폐렴 환자와 폐렴이있는 환자 및 합병증이있는 환자는 재활 센터 (부서)로 보내집니다. 폐렴 환자는 지역의 요양소 ( "벨로루시", 민스크 지역, "벌레", "알레 시야", 브레스트 지역)와 건조하고 따뜻한 기후의 기후 리조트 (얄타, 구르 주프, 우크라이나 남부)로 보내집니다.
ITU : 가벼운 형태의 급성 폐렴으로 일시적인 HV 기간 20-21 일; 보통 형태 28-29 일; 심한 형태 및 합병증 : 65-70 일.
임상 검사 : 폐렴을 앓고 임상 회복으로 퇴원 한 환자는 퇴원 후 1, 3, 6 개월 후에 6 개월 동안 관찰됩니다. 이 질환의 잔여 임상 증상으로 퇴원 한 연장 된 폐렴 환자는 1, 3, 6, 12 개월 후 검사를 통해 12 개월 동안 관찰됩니다.