1. 흉막 해부학

늑막의 짙어 짐을 가슴의 볼록 함과 때때로 간질 간 균열의 부위에서 관찰 할 수 있습니다.

일반적으로 흉벽의 내면과 폐의 외면 사이에 경계가 없지만 흉막의 염증 과정의 결과로 흉막 선이 폐와 흉벽 사이에 보일 수 있습니다. 흉막염 환자에서 흉막의 두께는 1에서 10 mm까지 다양합니다. 염증 과정을 거친 흉막 비후는 거의 항상 내장 흉막의 섬유 성 변화의 결과입니다. 농축은 지방 또는 전체 일 수 있습니다. 국소적인 흉막 비후는 흉강 아래쪽 부분에서 가장 흔하게 관찰됩니다. 흉강이 흉강을 수혈하는 곳이기 때문입니다. 국소적인 흉막 비후와 함께, 흉막과 횡격막 공동은 완전히 또는 부분적으로 부드럽게됩니다. 그러한 경우, 환자는 자유 흉막 액의 존재를 배제하기 위해 엎 지르는 위치에있는 X- 레이를 만들어야합니다 (이 장의 이전 섹션 참조). 흉막의 국부적 인 두꺼워 짐의 주요 진단 값은 흉막의 선행 염증을 나타내는 것입니다.

광범위한 hemothorax, pyothorax 또는 결핵성 흉막염의 경우에 관찰되는 흉막의 염증성 과정이 끝나면 hemithorax 전체의 흉막이 완전히 두꺼워 질 수 있습니다. 이 짙어 짐은 내장 늑막의 섬유 조직이 생겨서 흉막의 두께가 2cm를 초과 할 수 있기 때문에이 층의 안쪽 표면이 석회화되어 두께를 정확하게 결정할 수 있습니다. 이 흉막의 병변이 통증을 유발하고 흉막 아래의 폐 기능이 손상되지 않으면 감량의 결과로 증상을 멈출 수 있습니다 (22 장 참조).

흉막의 꼭대기 부분이 두꺼워진다. 때로는 폐의 정점에 흉막이 두꺼워집니다. 이전에는이 ​​현상이 결핵과 관련되어 있었지만 현재는 다른 견해를 가지고 있습니다. Renner와 공동 저자. [19]는 방사선 사진에서이 부위가 두꺼워지는 것을 보인 19 명의 환자에서 부검 한 흉막의 흉막 부위를 조사했는데 결핵균이 옮겨 졌다는 증거는 발견되지 않았다. 저자들은 만성 국소 빈혈 상태에서 폐의 치유 과정과 연관이있을 수 있다고 저자들은 주장했다. 늑막의 심근 부위의 비후는 종종 양측이지만, 한편으로는 관찰 될 수도 있습니다 (193. 후자의 경우, 흉부 폐암 또는 Pancost 종양의 의심이 있어야합니다.

흉막 비후는 또한 환자가 석면에 닿은 결과 일 수 있습니다 (22 장 참조). 그러나 다른 유형의 흉막 비후와 달리 벽 내벽이 두꺼워지고 내장 늑막은 그렇지 않습니다. 그것은 국부적 인 (thickening은 흉막 plaques이라 부름)이거나 total [20] 일 수 있습니다. 평균적으로 석면과의 접촉이 시작되고 흉막 판이 나타나는 사이의 기간은 30 년입니다 [20]. 석면에 노출 된 결과 형성된 흉막이나 플라크의 두꺼운 부분은 대개 두면에서 관찰되며 가슴의 아래쪽 절반에서 더 두드러지고 모양은 갈비의 윤곽과 일치합니다 [21]. 두꺼운 부위는 보통 석회화됩니다. 방사선 사진에서 기형의 중증도는 일반적으로 횡격막 돔 위의 작은 직선 또는 둥근 그림자에서 곧게 펴지면서 폐의 하부가 완전히 석회화됩니다. 컴퓨터 단층 촬영은 석면에 노출되어 생긴 흉막 비후 및 석회화를 진단하는 방사선 방법 중 가장 민감합니다 [22].

기흉의 방사선 학적 징후는 두 가지 요인에 의해 결정됩니다. 첫째, 흉막 공동의 공기는 폐 조직보다 밀도가 낮으므로 윗 부분에 모이게됩니다. 둘째, 폐엽은 붕괴의 정도에 따라 정상적인 모양을 유지합니다. 이것들은 흉막액의 축적에 영향을주는 동일한 요인 들임에 유의해야합니다. 유일한 차이점은 기흉의 경우 상지의 상부로 공기가 상승하여 폐의 상부 엽이 붕괴되고 흉막 삼출 중 hemithorax의 하부에 액체가 모여 하엽의 붕괴가 발생한다는 것입니다.

정상적인 흉막 내압은 폐의 안쪽 운동과 가슴 벽 바깥쪽으로의 움직임 사이의 균형으로 인해 음수입니다. 공기가 흉막 구멍으로 들어가면 폐가 줄어들고 흉강의 부피가 증가하고 가슴 내압이 증가합니다. 흉막 강내에 1000ml의 공기가 유입되면 폐의 체적은 600ml가 감소하고 흉강은 400ml가 증가합니다. 이쪽의 흉막 내 압력은 덜 부정 할 것이고 반대쪽 구멍의 압력이 변하지 않기 때문에 종격동은 반대쪽으로 옮겨 질 것입니다. 횡격막의 동측 돔은 흉강 내압의 증가와 그에 따른 횡 경막 외압의 감소로 인해 낮아질 것입니다. hemithorax의 양의 증가, 횡경막의 돔의 flattening과 종격의 변위는 환자가 긴장된 기흉을 가지고 있음을 의미합니다.

내장 흉막 라인이 보이면 기흉의 정확한 진단이 가능합니다 (그림 14). 그러한 경우의 내장 늑막의 선은 흐리지 만 급격하게 윤곽이 잡히면 폐 실질이 폐 모양이없는 나머지 가슴 틈과 분리됩니다. 방사선이 부분적으로 붕괴 된 폐의 밀도가 증가한다고 가정 할 수는 있지만, 다음과 같은 이유로 관찰되지는 않습니다. 첫째, 혈류는 폐 붕괴의 정도에 비례하여 감소합니다. 즉, 혈류는 주로 X 선 영상의 밀도를 결정합니다. 둘째, 흉곽은 원통형이며 기흉과 함께 부분적으로 붕괴 된 폐 앞뒤의 공기가 폐의 전반적인 방사선 밀도를 감소시킵니다. X 선 농도는 폐가 부피의 약 9 %를 잃을 때까지 증가하지 않습니다. 기흉으로 인한 폐 전체 무균 성증은 흉막 강내의 증가와 흉막 횡격막의 평평한 손상, 종격동이 반대쪽으로 변위되는 것을 특징으로하며,

도 4 14. 우측 기흉을 동반 한 전방 직접 방사선 사진. 붕괴 된 폐의 흉벽이 보입니다. 흉막의 뾰족한 선상에있는 bulla는 기흉의 원인 일 수 있습니다.

도 4 15. 기흉 및 우측 폐의 완전 무기폐를위한 전방 방사선 사진.

증가 된 밀도의 질량의 존재는 붕괴 된 폐인 폐의 하부의 주먹 크기 (도 15)를 나타낸다.

일반적으로 기흉은 방사선 사진에서 내장 흉막 선을 감지 할 때 쉽게 진단 할 수 있습니다. 그러나 기존의 방사선 사진에 작은 기흉이 생기면 내장 흉막 라인이 보이지 않을 수 있으며 두 가지 방법으로 진단을 내릴 수 있습니다. 1) 만료가 끝난 상태에서 직립 자세로 엑스레이 촬영. 그 이유는 흉막 캐비티의 가스 부피가 일정하지만 완전 호기와 함께 폐의 부피가 감소하고 흉막의 공기가 차지하는 부분이 증가하여 내장 늑막의 경계를 쉽게 식별 할 수 있기 때문입니다. 2) 거짓 흉부가있는 쪽을 위 앙 위에 올려 놓은 상태에서 엑스레이 촬영. 이 위치에서 흉막 구멍의 자유 공기가 상승하여 폐와 흉벽 사이의 거리가 증가합니다. 또한, 흉부 벽의 측면 표면의 무작위 그림자의 수는 정점 단면보다 적습니다.

비정형 기흉 흉막 삼출액과 마찬가지로, 기흉의 X 선 사진은 비 전형적 일 수 있습니다. 폐 실질이 폐가 정상 형태를 유지하지 못하는 정도로 영향을받는다면, 부분적으로 붕괴 된 폐의 모양이 변경 될 것입니다. 내장 흉막과 정수리 흉막 사이의 접착은 또한 기흉의 X 선 사진을 변경합니다. 이러한 유착은 종종 부분적으로 붕괴 된 폐와 흉부 벽 사이에 코드가 나타난다 (그림 16). vis 사이의 확산 성 유착

도 4 16. 비정형 기흉.

만성 폐결핵에 대한 전방 직접 방사선 사진 및 이차성 자발성 좌면 기흉 흉막 공동의 공기는 내장과 정수리의 늑막 사이의 유착으로 인해 hemithorax의 하부에서만 볼 수 있습니다.

뇌 및 정수리 늑막은 폐의 전체 엽의 붕괴를 예방할 수 있습니다. 기흉에서 임상 적 및 방사선 학적으로 치료 방법이 다르므로 거대한 황소를 구별하는 것이 중요합니다. 큰 황소가 유착이있는 큰 기흉처럼 보일 수 있기 때문에 일부 경우에는 감별 진단이 어렵습니다.

긴장성 기흉. 긴장된 기흉이 늑막 구멍에 양압으로 발생합니다. intrapleural pressure의 증가는 가스 교환에 심각한 장애를 일으킬 수 있기 때문에 (19 장 참조), 즉시 치료를 시작하기 위해 가능한 한 빨리 강렬한 기흉을 진단 할 필요가있다. X 선만을 사용하는 강렬한 기흉의 방사선 진단은 신뢰할 수 없습니다. 횡격막의 평평한 팽창과 종격동의 반대편 변위는 긴장성 기흉을 의미한다고 생각되지만, 때때로 이러한 모든 증상은 비 긴장성 기흉의 경우에 발견된다. 정확한 X 선 진단은 형광 투시 검사로만 가능합니다. 흡입에 심한 기흉이 생기면 흉막 압박이 증가하여 흉막의 압력이 가해지는 쪽의 종격동 변위가 방해 받게되고 횡격막의 동측 부분에 움직임이 제한됩니다. 응력이 가해진 기흉이 있는지 확인하기 위해, X- 레이 검사에서 시간을 보내는 것보다 바늘을 흉강 내에 삽입하는 것이 일반적입니다 (19 장 참조).

4. 임상 데이터 및 실험 지시기

일반적으로 흉막에는 수 밀리리터의 흉막액이 들어 있습니다. 방사능으로 볼 수 있도록 유체의 양이 너무 많아지면 이는 표준에서 벗어난 것입니다. 흉막액의 축적은 다양한 병적 과정에 의해 유발 될 수 있습니다 (표 2 참조). 흉막액이 발견되면 표에 나열된 것 중 많은 것을 확인해야합니다. 2 개 주에서 흉막액이 축적되었습니다. 이 장에서는 흉막 삼출의 임상상을 논의합니다. 다음은 흉막 삼출의 감별 진단에 사용되는 다양한 유형의 검사실 검사입니다. 5 장은 흉막 삼출의 진단에 대한 시스템 접근법에 대한 권장 사항을 제공합니다.

중등도 또는 다량의 흉막 액의 존재는 환자의 신체 검사 중에 감지 될 수있는 특정 증상 및 특징적인 변화와 관련되어 있습니다.

흉막 삼출의 증상은 주로 흉막 삼출의 원인이 된 병리학 적 과정에 의해 결정됩니다. 많은 환자에서 흉막 삼출과 관련된 증상은 관찰되지 않으며, 흉막 삼출액이 있으면 흉막염이나 호흡 또는 가스 교환에 의한 것일 수 있습니다. 흉막의 염증 과정은 흉막 흉통의 형태로 나타납니다. 신경 엔딩은 정수리 흉막에만 존재하므로 흉막 통증은 정수리 성 흉막의 염증을 나타냅니다. 흉막 삼출 환자 중 일부는 흉통이 아니라 통증을 경험합니다. 이 증상은 원발성 질환이 폐의 전이성 종양이나 농양의 경우와 같이 벽면 흉막에 직접적으로 영향을주는 경우에 전형적입니다. 따라서 늑막 흉통이나 둔한 통증은 벽면 늑막이 그 과정에 관여하고 형성되는 삼출액이 삼출성임을 시사한다.

일반적으로 늑막 질환과 관련된 통증은 국소 적으로 명확하게 국소화되어 있고 측두부 늑막은 주로 늑간 신경에 의해 신경이 분산되기 때문에 흉막의 병변 부위와 일치합니다. 그러나 때로는 흉막 통이 복강으로 확장되기 때문에 흉막 통증이 복부로 전파됩니다. 통증의 국소화에서 뚜렷한 예외는 횡격막 흉막의 중심 부분이 관여하는 경우입니다. 정수리 늑막의이 부분이 횡격막 신경에 의해 자극되기 때문에 횡격막의 중앙 부분의 염증과 함께 동측 어깨에 통증이 방출됩니다. 낮은 가슴과 동측 어깨에서 동시에 경험되는 흉막 통증은 횡격막의 병변의 특징입니다.

흉막 삼출의 두 번째 증상은 건조하고 비생산적인 기침입니다. 기침의 기전은 불분명합니다. 아마도 그것은 늑막의 염증 과정과 관련이 있습니다. 또는 액체로 폐를 압박하면 기침 반사를 일으키는 기관지의 반대편 벽이 접촉하게됩니다.

흉막 삼출의 세 번째 증상은 호흡 곤란입니다. 흉막 삼출액은 흉강 내에서 체적 과정으로, 결과적으로 폐의 모든 ​​부위의 부피가 감소합니다. 작은 흉막 삼출은 폐의 압박보다는 편향을 일으키고 폐 기능에 중요한 영향을 미치지 못한다. 다발성 흉막 삼출은 의심 할 여지없이 폐 부피의 현저한 감소를 유발하지만 치료 흉막 천자 후 폐 기능은 예상보다 낮아진다. 9 명의 환자를 검사하는 동안, 흉막 액을 흡입 한 평균 양은 1100 ml 였고 폐 용량은 평균 150 ml로 증가했습니다. 아마도 흉강 천자 후 폐 기능의 약간의 향상에 대한 설명은 실질에 대한 손상입니다. 호흡 곤란의 정도는 종종 흉막 삼출액의 크기에 비례하지 않습니다. 이것은 보통 늑막 통증이나 실질의 병변으로 인한 흉부 운동의 제한과 관련이 있습니다. 동맥혈의 기체 조성은 대개 반 지대가 어두워 지더라도 통풍이 잘되지 않는 폐의 관류가 반사되기 때문에 일반적으로 수용 가능한 생리 학적 수준으로 유지됩니다 [4].

물리적 연구 방법

흉막 삼출이 의심되는 환자를 검사 할 때는 가슴과 늑간의 양쪽 반의 상대적 크기에 특별한주의를 기울여야합니다. 삼출액 쪽의 흉강 내압이 증가하면 흉부의 절반이 커지며 대개 늑간 공간의 오목면이 부드러워 지거나 볼록해질 수 있습니다. 반대로, 주 기관지의 폐쇄 병변이나 기형 성 폐의 경우에 관찰되는 삼출 측의 흉막 내압이 감소하면 동측 반 반치의 크기가 감소하고 늑간 공간의 오목면이 더 심해질 것입니다. 또한, 늑간 공간을 흡입 할 때도 줄어 듭니다. 반흔이 증가하여 흉강 내 공간이 넓어지면 흉강 내 치료를위한 적응증이 생길 수 있으며 이는 흉강 내압을 낮추기 위해 생성됩니다. 감소 된 intrapleural 압력의 징후는 그것의 팽창의 결과로 폐부종을 일으키는 원인이 될 수 있기 때문에 흉막 천자에 대한 상대적 금기 사항이다. 의심 할 여지없이, 많은 환자에서 흉막 삼출액이있어 삼출 측의 가슴 크기와 늑간 간격의 윤곽이 변하지 않습니다.

삼출 경계를 결정하기 위해 흉막 삼출 환자에서 흉부 촉지가 나타납니다. 흉막액이 가슴 벽에서 폐를 분리하는 장소. 유체가 폐의 진동을 흡수하기 때문에 촉각 음성 진 동은 약화되거나 완전히 사라집니다. 흉막 액의 상한선을 결정하고 흉강 천자를 시행 할 장소를 선택하기 위해 촉각으로 감지 할 수있는 음성 진 동은 타악기보다 더 신뢰할 수있는 방법입니다. 얇은 액체 층으로 인해 충격음은 공진에 의해 영향을받을 수 있으며, 떨리는 소리는 줄어 듭니다. 촉진은 또한 한 방향 또는 다른 방향으로 정점 자극의 변위를 나타낼 수 있습니다. 광범위한 좌측면 흉막 삼출액에서, 정점 자극은 전혀 촉지하지 않을 수 있습니다. 흉막 삼출 환자에서 기관의 위치는 양쪽 hemithoraxes의 intrapleural pressure values의 비율을 반영하기 때문에 항상 결정되어야합니다.

흉막 삼출 부위에 대한 타악기 소리는 보통 울퉁불퉁하거나 둔합니다. 최대 둔감은 유체 층의 두께가 가장 큰 폐 바닥에서 관찰됩니다. 그러나, 앞서 지적한 바와 같이, 유체 층의 두께가 중요하지 않은 경우 타격음은 변하지 않을 수 있습니다. 소량의 흉막 액을 확인하려면 강화 된 것보다 가벼운 타악기를 사용하는 것이 좋습니다. 환자의 자세를 바꿀 때 타진 경계가 바뀌면 환자에게 무료 흉막액이 있는지 확인할 수 있습니다.

청진을 위해서는 흉막 삼출 영역의 호흡 소음이 감소되거나 완전히 없어지는 것이 특징입니다. 그러나 흉막액의 상부 경계 근처에서 호흡 소음이 증가 될 수 있는데, 이는 흉막액 밑의 부분적으로 붕괴 된 폐에서 호흡 소음의 전도도가 증가하는 것으로 설명된다. 이러한 호흡 소음의 증가는 폐 실질에 수반되는 침범의 징후가 아닙니다. 청진은 흉막 마찰 소음을 나타낼 수 있는데, 일반적으로 흡입이 끝날 때와 호기의 시작 부분에서 관찰되는 거친 딱딱하고 딱딱한 음색이 특징입니다. 호흡 중 흉막 거친 표면의 마찰로 인해 발생하는 마찰 소음은 일반적으로 호흡 중에 발생하고 호흡 중에 멈추는 국부적 인 통증을 동반합니다. 이 소음은 흉막 삼출액이 감소 할 때 (자발적으로 또는 치료 결과로) 나타납니다. 이것은 흉막이되는 흉막 시트의 변화로 이어집니다.

의심 할 여지없이 가슴은 흉막 삼출의 기원을 나타내는 여러 가지 징후가 있기 때문에 흉막 삼출 환자의 상태를 평가할 때 검사의 유일한 대상이 아닙니다. 예를 들어, 환자의 심장 비대, 확장 혈관 또는 말초 부종이있는 경우 흉막 삼출은 울혈 성 심부전으로 인한 것일 수 있습니다. 관절의 손상이나 피하 마디의 존재는 흉막 삼출이 류마티스 성 프로세스 또는 전신성 홍 반성 루푸스에 의해 유발된다는 것을 암시합니다. 확대, 조밀 한, 결절성 간 또는 비대성 골관절염은 유방암 전이를 나타낼 수 있습니다. 복부 통증은 횡 경막 외 과정을 암시하며 강렬한 복수는 환자가 간경화가 있음을 나타냅니다. 림프절 병증은 환자에게 림프종, 전이 또는 유육종증이 있음을 시사합니다.

중개 및 외래 절인 추출물의 다른 진단

임상 진단 방법을 사용하여 검출 할 수있는 그러한 흉막액의 축적은 의심의 여지없이 표준 편차이다. 진단 흉막 천자 (제 23 장 참조)는 흉골 위치에서 방사선 사진상의 유체 층의 두께가 10 mm를 초과하거나 초음파로 흉막 삼출액이있는 환자에게 적용됩니다 (23 장 참조). 진단 가능한 흉막 천자의 적절한 수행과 함께, 수술의 지속 기간은 10 분을 넘지 않으며, 합병증의 수는 정맥 천자를 시행 할 때보 다 많지 않습니다. 흉막액 분석 결과 얻은 정보의 가치는 과대 평가하기가 어렵습니다.

흉막 삼출액은 전통적으로 삼중 혈관과 삼출액으로 나누어진다 [7]. Transudative 흉막 삼출액은 유체의 형성과 흡수에 영향을 미치는 전신 인자의 변화의 결과로 형성됩니다. 흉막. 유체는 과다 출혈입니다. 유 각성 흉막 삼출액에서 늑막 잎은 일차 병리학 적 과정에 관여하지 않습니다. Transudative pleural effusion은 예를 들어 우심실 기능 부전으로 인한 폐 모세 혈관 압박 상태 또는 좌심실 부전으로 인한 전방 모세 혈관 압박 상태와 저 단백 혈증 동안 혈청 내 종양 압박의 감소의 결과로 형성됩니다. 대조적으로, 삼출성 흉막 삼출은 흉막 병변의 결과이다. 이러한 경우 흉막 삼출액은 삼출물입니다. 대부분의 경우 삼출성 흉막 삼출은 폐렴 환자에서 관찰되는 단백질의 흉막 투과성 증가 또는 특정 유형의 악성 과정에서 흉막 강에서의 림프 배수 감소로 인해 형성됩니다 (3 장 참조).

흉막 삼출을 가진 환자를 치료하는 방법을 선택할 때 발생하는 첫 번째 질문은 정의에 관한 것입니다. 흉수는 삼출물이나 삼출물입니다. 삼출액이 누출 물이라면, 추가적인 진단 연구가 필요하지 않으며, 치료는 흉막 삼출액의 근본적인 병리, 즉 울혈 성 심부전, 간경변 또는 신증에 관한 것이다. 반대로, 흉막 삼출액이 삼출물로 판명되면 삼출의 원인을 확인하기 위해 추가 진단 연구가 필요합니다.

수년 동안 흉막 삼출액의 분화는 흉막액의 단백질 함량에 근거하여 이루어졌습니다. 그래서 삼출물은 3.0g / 100ml 이상의 단백질 함량을 특징으로한다 [8, 9]. 그러나 10 %의 경우에 이러한 간단한 기준을 사용하면 잘못된 결과가 나타납니다 [8-10]. 우리는 혈청과 흉막액에서 단백질과 젖산 탈수소 효소 (LDH)의 지표를 동시에 사용한다면 99 %의 경우 [10], 누출 물과 삼출액으로의 흉막 삼출액의 정확한 분리가 달성되었음을 보여 주었다. 삼출물이 다음 기준 중 적어도 하나를 충족해야하는 경우, 삼출물이 이러한 기준 중 어느 것도 충족시키지 못하는 경우 :

1) 흉막액 중의 단백질 함량과 혈청 내 함량의 비율이 0.5 이상;

2) 혈청 수준에 대한 흉막액의 LDH 수준의 비율이 0.6을 초과한다.

3) 흉수 내 LDH 치가 정상 혈청 LDH 치의 상한치의 2/3을 초과한다.

비 중량 (상대 밀도)

과거에는 비색계로 측정 한 흉막액의 비중을 사용하여 흉막 삼출액을 삼출액과 삼출액으로 분리했습니다 [7J, 이는 흉수의 단백질 함량을 간단하고 빠르게 측정 할 수있는 방법이기 때문에]. 1.015의 비중은 3.0 g / 100 ml의 단백질 함량에 해당하며, 흉막 삼출액의 성질을 결정하는 데 사용됩니다 [II]. 최근 많은 기관에서 굴절계를 사용하여 흉수의 비중을 결정합니다. 안타깝게도 시판되는 굴절계의 눈금은 흉수의 비중이 아니라 뇨의 비중과 관련하여 보정되었으므로이 수치에서 1,020은 흉막액의 단백질 함량 수준 인 3.0g / 100ml에 해당합니다. 굴절계의 척도가 흉막액의 단백질 수준을 결정하는데도 적합하고 흉수의 비중을 측정하는 유일한 이유는 단백질 함량을 결정하기 때 문에 굴절계를 사용할 수있을 때 비 중량 측정이 불필요 해지고 더 이상 권장되지 않습니다. 단백질 함량은 굴절계 눈금에서 환자의 침대에서 신속하게 결정될 수 있습니다 [12].

누출 물의 다른 특성

대부분의 누출 물은 투명하고 밀짚색이며 비 점성이며 무취입니다. 약 15 %의 경우 적혈구 수가 10,000 / mm3를 초과하지만 흉막액에서 혈액 불순물이 검출되었다고해서이 흉막 삼출액이 누출 물이 아님을 의미하지는 않습니다. 적혈구는 많은 양의 LDH를 함유하고 있기 때문에, LDH 수준에서 혈액의 혼합이 많은 흉막액이 삼출성 흉수의 기준을 충족시킬 것으로 추정됩니다. 그러나 실제로 이것은 관찰되지 않습니다. 적혈구에는 LDH-LDH-1 isoenzyme이 포함되어 있습니다. 연구 중 하나에서 흉막 삼출액을 가진 23 명의 환자에서 흉막액에서 뚜렷한 혈액 혼합 (적혈구 수가 100,000 / mm3을 초과 함)에도 불구하고 흉막액에서 LDH-1 분획의 유의 한 증가는 관찰되지 않았다.

대부분의 누출 물질에서 백혈구의 수는 1000 / mm3 미만이지만 약 20 %에서 1,000 / mm3를 초과합니다. 누출 물의 경우 10,000 / mm3를 초과하는 백혈구는 희귀합니다. 백혈구의 총 수 중에서, 우세한 세포는 다형 핵 백혈구, 림프구 또는 다른 단핵 세포 일 수 있습니다. 6 가지 경우에서 47 가지 누출의 연구 (13 %), 세포의 50 % 이상이 다형 핵 백혈구 였고, 16 례 (34 %)의 작은 림프구가 우세했고, 22 례 (47 %)의 다른 단핵 세포가 우세했다. 흉수의 포도당 함량은 혈청과 같고 아밀라아제 함량은 낮다 [15]. 누출 물의 pH는 동시에 측정 된 혈액 pH [16]보다 높습니다. 이것은 아마도 혈액으로부터 흉강으로의 중탄산염의 활성 수송에 기인 한 것 같다 [17].

흉막염

흉막염은 흉막의 잎의 염증성 질환으로 표면에 피브린이 침착되거나 (섬유소 성 또는 건식 흉막염) 흉막 강내에 액이 축적되는 것 (삼출성 흉막염)이 특징입니다.

일반적으로 흉막은 얇은 투명 껍질입니다. 외측 흉막은 가슴의 내면을 덮고 (parietal pleura), 내벽은 폐, 종격동 및 횡격막 (내장 늑막)을 덮습니다. 흉막 시트 사이의 정상적인 조건에서 소량의 액체가 있습니다.

흉막염의 원인

원인에 따라 모든 흉막염은 전염성과 비 전염성의 두 그룹으로 나뉩니다. 감염성 흉막염은 병원균의 중요한 활동과 관련이 있습니다. 감염성 흉막염의 원인균은 다음과 같습니다.

• 박테리아 (폐렴 구균, 연쇄상 구균, 포도상 구균, 혈우병 세균 및 기타).
• Mycobacterium tuberculosis.
• 원생 동물 (예 : 아메바).
• 곰팡이.
• 기생충 (echinococcus).

일반적으로 이러한 흉막염은 폐 또는 활성 폐결핵의 배경에서 발생하며 드물게 폐 또는 농후 공간의 농양과 함께 발생합니다.

비 전염성 흉막염은 다음 질병에서 발생합니다 :

• 악성 종양. 이것은 흉막의 원발 종양이거나 다른 장기의 종양에있는 전이성 병변 일 수 있습니다.
• 전신성 홍 반성 루푸스, 류마티스 관절염 및 기타 전신성 혈관염과 같은 전신 질환.
• 흉부 상해 및 수술.
• 폐 혈전 색전증 후 폐 경색.
• 심근 경색 (postinfarction Dressler syndrome).
• 급성 췌장염에서 췌장 효소가 흉막을 용해시키고 흉강으로 변한 경우 효소성 흉막염.
• 만성 신부전 (말기 흉막염)의 말기 병기.

감염성 흉막염이 발생하기 위해서는 미생물이 흉강 내에 침투해야합니다. 이것은 폐 조직의 감염의 중심에서부터 임파선의 흐름을 통해 혈액 내에서 병원체의 순환과 함께 혈행과의 접촉에 의해 발생할 수 있습니다. 드물게 병원균의 직접적인 침투는 수술 중뿐만 아니라 흉부 손상으로도 가능합니다. 침투 된 미생물은 흉막의 땀샘 (삼출물)과 함께 늑막의 염증을 유발합니다. 흉막의 혈관이 정상적으로 기능한다면,이 액체는 다시 빨려 들게됩니다. 피브린은 흉막 판 (단백질, 상당량이 삼출액에 함유되어 있음)에 침착되어 마른 흉막이 형성됩니다. 과정의 강도가 높으면 늑막의 혈관이 다량의 삼출물에 대처할 수없고 폐쇄 된 공동에 축적됩니다. 이 경우, 삼출성 흉막염이 진단됩니다.

오른쪽 삼출성 흉막염의 도식적 표현.

종양에서는 종양의 독성 제품이 흉막을 손상시켜 삼출물이 형성되고 재 흡수가 크게 방해됩니다. 혈관염뿐만 아니라 전신 질환에서 흉막염은 흉막의 작은 혈관이 패배하여 발생합니다. 외상성 흉막염은 출혈로 인한 흉막의 반응으로 발생합니다. 만성 신부전에서의 풍요는 요독 독소의 작용과 관련이 있습니다. 효소 적 흉막염은 손상된 췌장의 효소가있는 흉막염과 관련이 있습니다. 폐 경색의 경우 접촉에 의한 비 전염성 염증이 흉막으로 이동합니다. 그리고 심근 경색과 함께 흉막염이 발생하는 주된 역할은 면역력이 약화 된 것입니다.

흉막염의 증상

대부분의 경우 마른 흉막염이 심하게 발생합니다. 환자들은 대개 질병의 발생시기를 명확히 표시합니다. 흉통, 열, 불편한 쇠약에 대한 불만이 특징적입니다.

흉통은 피브린이있는 흉막 신경 종말의 자극과 관련이 있습니다. 통증은 종종 심한 호흡, 기침, 재채기로 증가하는 경향이있는, 영향을받은 쪽에서는 다소 강렬한 편향입니다. 체온이 38 ° C로 상승하는 경우는 드뭅니다. 질병이 점진적으로 시작되면 체온이 정상일 수 있습니다. 또한 일반적인 약점, 발한, 두통, 근육 및 관절의 간헐적 인 통증에 대해 걱정했습니다.

삼출성 흉막염에서 증상은 흉막에 액체가 축적되어 발생합니다. 불만 사항은 질병의 발병 여부에 따라 다릅니다. fibrinous 후 삼출성 흉막염이 발생하면 명확한 사건의 연대기를 추적 할 수 있습니다. 이 질병이 시작될 때, 환자는 심 호흡을 통해 가중되는 가슴에서의 강한 일 측성 통증에 대해 걱정합니다. 그런 다음 삼출액이 형성되면 통증이 사라지고 가슴에 압박감, 압박감, 호흡 곤란이 발생합니다. 마른 기침, 발열 및 전반적인 약화가 발생할 수도 있습니다. 삼출성 흉막염이 주로 발생한다면,이 경우 통증 증후군은 특징적이지 않습니다. 동시에, 환자는 일반적인 약점, 발한, 발열, 두통에 대해 불평합니다. 며칠 후 호흡 곤란이 나타나고 가슴에 약간의 힘이 가해지고 무거운 느낌이 들며 많은 양의 삼출물이 있습니다. 동시에, 중독의 비특이적 증상이 개선됩니다.

위의 불만이 발생하면 치료사와 긴급히 연락해야합니다. 증상이 점진적으로 악화되면 (체온 상승, 호흡 곤란, 호흡 곤란) 입원이 표시됩니다.

흉막염 진단

의사가 수행하는 외부 검사는 흉막염의 진단과 그 성격 결정에 매우 중요합니다. 청진기 (청진기로 호흡의 다른 단계에서 폐를 들음) 중에는 흉막 흉막염에 특유한 흉막 마찰 소음이 감지 될 수 있으며, 타악기의 삼출성 흉막염 (특징적인 소리 현상을 감지하기 위해 특정 영역을 가볍게 두드림)에서 타액 소리가 유출 영역 위에 나타납니다. 따라서, 흉막 캐비티에서 삼출물의 분포를 결정하는 것이 가능하다.

일반적으로 생화학 적 혈액 검사는 비특이적 염증 변화, 즉 ESR의 증가, 백혈구 수의 증가, CRP, seromucoid 및 기타 염증 단백질의 출현 또는 증가.

기침 방법은 흉막염의 진단에 중요한 역할을합니다. 흉막염의 영역을 확인하고 염증 과정의 특성을 결정할 수 있기 때문입니다. 섬유 성 흉막염의 경우 폐의 방사선 사진 촬영시 호흡 중 림프 돔의 기립을 결정할 수 있으며 호흡 중 폐 림의 이동성과 흉막의 압박을 제한 할 수 있습니다.

섬유소 성 흉막염에서 폐의 방사선 사진. 화살표는 두꺼워 진 흉막을 보여줍니다.

삼출성 흉막염의 경우, 감염된 쪽의 미리 크기가 축소 된 폐가 특징적이며, 그 아래에서 액체 층이 보이거나 균질하거나 또는 흠이 있습니다.

삼출성 흉막염을 동반 한 폐의 방사선 사진. 화살표는 액체 층을 나타냅니다.

섬유소성 흉막염을 동반 한 흉막 충혈을 초음파 검사하면 흉막에 피브린 침착이 나타나고 폐 아래에 액체가 풍부한 층이 있습니다. 삼출액의 성질과 종종 흉막염의 원인은 흉막 천자로 인한 삼출물 분석에 근거하여 결정됩니다.

풍만 치료

흉막염의 치료는 포괄적이고 개인적이며 질병의 근본 원인을 목표로해야합니다. 감염으로 인한 흉막염의 경우, 처음 며칠 동안 광역 항균 약물의 사용이 표시됩니다. 그런 다음 병원체를 결정한 후 특정 치료법을 권장합니다. 항염증제 (voltaren, indomethacin) 및 감감 치료도 사용됩니다.

비 전염성 흉막염은 대개 다른 질병의 합병증입니다. 따라서 비특이적 치료와 함께 기본 질환의 복잡한 치료가 필요합니다.

삼출액의 외과 소개는 다음과 같은 경우에 수행됩니다.

• 다량의 삼출물 (일반적으로 II 갈비뼈에 도달);
주변 장기의 삼출물로 인한 압박의 경우;
• 흉막의 농흉 (흉막에 고름 형성)이 발생하는 것을 예방합니다.

현재 1.5 리터 이하의 삼출물 제거를 권장합니다. 흉막의 공동에서 고름을 배출 한 후 농흉이 발생하면 항생제가 함유 된 용액이 주입됩니다.

흉막 천자는 보통 정지 상태에서 시행됩니다. 이 조작은 환자가 팔에 앞으로지지되는 의자에 앉아있는 자세에서 수행됩니다. 원칙적으로, 흉부는 가슴의 후면 표면을 따라 여덟 번째 늑간 간격으로 수행됩니다. 마취는 노보 케인 용액으로 계획된 천자 위치에서 시행됩니다. 길고 두꺼운 바늘로 외과의 사는 조직을 겹쳐서 흉강 내로 들어간다. 바늘이 삼출액을 배출하기 시작합니다. 적절한 양의 액체를 제거한 후 외과의 사는 바늘을 제거하고 멸균 드레싱을 천자 부위에 적용합니다. 천공 후 환자는 압력 강하 또는 천자 기술 (혈흉, 기흉)과 관련된 합병증의 발병으로 몇 시간 동안 전문가의 감독하에 있습니다. 다음 날에는 흉부 기관의 방사선 촬영이 권장됩니다. 그 후 건강이 좋으면 환자를 집으로 보낼 수 있습니다. 흉막 천자는 복잡한 의료 절차가 아닙니다. 수술 전 준비와 후속 재활은 원칙적으로 요구되지 않습니다.

섬유소 성 흉막염은 유리한 경과가 특징입니다. 일반적으로 1 ~ 3 주간 치료 후이 질환은 회복됩니다. 예외는 긴 부진한 코스가 특징 인 결핵에 흉막합니다.

삼출성 흉막염 중에 여러 단계가 구분됩니다. 첫 번째 단계에서는 집중적 인 삼출액이 형성되고 위에서 설명한 전체 임상 사진이 나타납니다. 이 단계는 염증의 원인과 환자의 수반되는 증상에 따라 2 ~ 3 주가 소요됩니다. 그런 다음 삼출액이 더 이상 형성되지 않을 때 안정화 단계가되지만 역 흡입도 발생합니다. 질병의 끝에서 삼출물은 자연적 또는 인공적 수단을 통해 흉강에서 제거됩니다. 삼출물 제거 후 결합 조직 필라멘트 - 종종 흉막 시트 사이에 유착이 형성됩니다. 유착이 확인되면 호흡 중 폐의 이동성이 저하 될 수 있으며 재감염의 위험이 증가하는 정체 현상이 발생할 수 있습니다. 일반적으로 대부분의 경우 치료 후 삼출성 흉막염 환자는 완전 회복을 경험합니다.

흉막 합병증

흉막염의 합병증에는 늑막 유착의 형성, 흉막 농흉, 다량의 삼출액이있는 혈관의 압박으로 인한 순환기 장애가 포함됩니다. 염증의 배경, 특히 장기간 현재 또는 재발 성 흉막염, 흉막의 농축, 서로의 융합, 유착 형성. 이러한 과정은 흉막 구멍을 변형시켜 폐의 호흡 운동 장애를 유발합니다. 또한, 심장 막의 흉막 전단과의 접착으로 인해 심장이 움직일 수 있습니다. 뚜렷한 유착 과정을 통해 호흡기 및 심부전의 위험이 높습니다. 이 경우 흉막 시트의 외과 적 분리, 유착 제거가 표시됩니다. 농흉은 삼출액을 보충 할 때 발생합니다.

흉막 농흉의 발생에 대한 예후는 항상 심각하며, 노인 및 쇠약 환자의 사망률은 최대 50 %입니다. 다음과 같은 경우에 삼출물의 용의치가 의심됩니다.
• 높은 체온을 유지하거나 항생제 치료의 배경으로 열이 돌아 오는 경우.
• 가슴에 통증이 나타나거나 강화되고 호흡이 곤란합니다.
• 항생제 요법의 배경에 높은 수준의 혈액 백혈구를 유지하는 동시에 빈혈을 추가합니다.

흉막 농흉의 진단을 위해서는 흉막 천자를 시행해야합니다. 점액에 고름이 있고 많은 수의 백혈구와 박테리아가 있으면 흉막 농흉의 진단이 의심의 여지가 없습니다. 외과 적 치료는 고창한 내용물을 비우고 방부제로 흉막을 씻어 내고 막대한 항생제 치료로 이루어집니다.

삼출성 흉막염의 또 다른 위험한 합병증은 많은 양의 액체가 축적되는 동안 혈관을 압박하고 혼합하는 것입니다. 심장으로의 혈액 흐름이 어려우면 사망이 발생합니다. 응급 상황에서 환자의 생명을 구하기 위해 흉강에서 유체를 제거하는 방법이 나와 있습니다.

흉막 질환 : 진단 및 치료

흉막 질환은 일반적인 관행에서 흔하며 폐, 흉벽 및 전신 질환에 영향을주는 광범위한 병리학 적 상태를 반영 할 수 있습니다. 그들 중 가장 흔한 징후

흉막 질환은 일반적인 관행에서 흔하며 폐, 흉벽 및 전신 질환에 영향을주는 광범위한 병리학 적 상태를 반영 할 수 있습니다. 그들의 가장 흔한 증상은 흉막 삼출의 형성이며, 대다수의 환자는 X 선 확인 및 추가 검사가 필요합니다. 흉부 영상, 요법 및 수술 방법의 최근 발전으로 흉막 병증 환자의 진단 및 치료가 개선되었습니다.

흉막은 흉부에 폐에 필요한 형태를 부여하고 최소한의 에너지 소비로 운동을 할 수있는 기회를 제공합니다. 두 개의 흉막 시트 (정수리와 내장)가 서로 섞여 있어야합니다. 0.3 ml / kg의 소량이이 과정에 기여합니다.

흉막 액은 정수리 흉막의 작은 혈관에서 흉막 구로 여과되어 동일한 잎의 림프관으로 재 흡수됩니다. 실험 데이터는 정상 상태에서 흉수의 부피와 조성이 매우 안정적이며, 여과율이 림프의 최대 유출량을 초과하거나 역 흡입이 방해받는 경우에만 유출이 발생한다는 것을 보여줍니다 [1].

흉막 삼출액

흉막 삼출액은 전통적으로 누출 물 (총 단백질 30g / l)로 나누어집니다. 중간 케이스 (즉, 단백질 함량이 25-35g / l 인 경우)에서 흉막 액에서의 젖산 탈수소 효소 (LDH) 함량과 혈청과 흉수 사이의 알부민 농도 차이를 측정하면 삼출액과 누출 물을 구별하는 데 도움이됩니다.

흉막 삼출의 가장 흔한 원인과 특징적인 징후가 표 1과 2에 나와 있습니다. "저 단백질"삼출물 (누출물)이 더 이상의 진단 조치를 필요로하지 않기 때문에 이들의 분화가 중요합니다. 흉막 삼출물이 발견 된 경우 추가 진단이 필요합니다.

삼출물은 일방적이거나 양면 일 수 있습니다. 후자는 종종 심부전에서 발견되지만, 저 단백 혈증 상태 및 혈관 병변을 가진 콜라겐 혈증에서도 발생할 수 있습니다. 직업을 비롯하여 해외 여행에 대한 자료 및 혈전 색전증의 위험 인자와 철저한 신체 검사는 매우 중요합니다.

• 임상 사진. 흉막 삼출의 가장 흔한 증상은 호흡 곤란이며, 그 심각성은 삼출액의 부피, 체액 축적 속도 및 이전의 폐 질환 여부에 달려 있습니다. 흉막염으로 인한 통증은 조기 증상 일 수 있으며 염증이나 정수리 흉막 침윤으로 인한 것일 수 있습니다.

신체 검사는 가슴의 호흡 운동의 제한, 타액 동안의 "돌"의 둔감, 청진 중 숨막히는 호흡, 그리고 종종 수위의 상단에있는 기관지 호흡 구역을 나타냅니다.

• 연구 방법. 진단은 흉부의 방사선 촬영으로 확인됩니다. 그러나 최소한 300ml의 액체가 흉막 공동에 축적되어 정기적 인 직접 이미지에서 감지 될 수 있어야합니다. 환자가 등에 누워있을 때, 액체는 흉막 공간을 따라 움직이며, 감염된 쪽의 폐 영역의 투명성을 감소시킵니다.

작은 삼출액은 흉막의 농화와 함께 분화되어야합니다. 이를 위해 중력의 영향을 받아 유체가 움직이는 경향이있는 위치의 방사선 사진뿐만 아니라 초음파 (초음파) 또는 X- 레이 컴퓨터 단층 촬영 (CT)을 수행 할 수 있습니다.

초음파와 CT는 모두 흉막액, "포위 된"빛 (일반적으로 석면에 노출되어 발생하는 흉막 판)과 종양을 구별하는 데 사용되는 유용한 방법입니다. 이 방법은 또한 흉수가 갇혀 있는지 여부를 확인하고 흉막 천공 및 생검을위한 최적의 장소를 차트로 표시하는 데 도움이됩니다.

흡입과 생검을 포함한 흉막 천자는 모든 유방 삼출 환자에게 나타나며,보다 많은 진단 정보를 열망만으로 얻을 수 있고 재 침습적 절차를 피할 수 있습니다 (그림 1 참조).

진단을 확립하는데 도움이되는 다른 연구 들로는 기본 삼출 폐 병리, CT, 폐 동위 원소 스캐닝 (통풍과 관류의 비율에 대한 정의), 투베르쿨린에 의한 피내 검사, 류마티스 및 반핵에 대한 혈청 검사를 찾기위한 흉부 장기의 반복적 인 엑스레이 요인.

위의 방법으로 흉막 삼출의 원인을 확인할 수없는 경우 비디오를 사용하여 흉강경 검사를 시행합니다. 그것은 늑막을 검사 할뿐만 아니라 종양 결절을 밝히고 표적 생검을 시행 할 수 있습니다. 이 절차는 mesothelioma의 진단을 위해 가장 중요합니다. 그러나 삼출성 흉수 삼출 환자의 20 %에서 기존의 연구로는이 병의 원인을 진단 할 수 없습니다.

• 치료. 흉막 천자 및 삼출액을 이용한 흉강의 배액으로 호흡 곤란의 증상이 완화됩니다. 팽창하는 폐의 부종성 부종의 위험 때문에 1 리터를 제한하기 위해 감염되지 않은 삼출액의 배수를 먼저 권장합니다.

심부전이나 폐 혈전 색전증과 같은 흉막 삼출의 발병을 유발하는 병리학 치료는 종종 사라지게됩니다. 농흉 및 악성 종양을 비롯한 일부 조건은 특별한 조치가 필요합니다. 이에 대해서는 아래에서 설명합니다.

폐렴 삼출 및 농흉

세균성 폐렴 환자의 약 40 %가 흉막 삼출을 동반한다. 이런 경우 농흉이 없도록하기 위해 흉막 천자를 시행하고 흉막의 후유증이 진행되는 정도를 예방하거나 줄이는 것이 필요합니다.

그러나 환자의 15 %에서 paravneumonic effusions이 2 차적으로 감염되고 농흉이 발생합니다. 즉, 흉강 내에 고름이 형성됩니다 (그림 2 참조).

농흉의 다른 원인으로는 수술 (20 %), 외상 (5 %), 식도 천공 (5 %), 경막 외 감염 (1 %)이 있습니다.

empyemas의 경우, 심은 작물의 대부분은 호기성 미생물에 의해 대표된다. 농흉으로 인한 혐기성 박테리아는 일반적으로 흡인 성 폐렴의 합병증으로 15 %의 경우에 파종됩니다. 나머지 경우는 다양한 다른 미생물 때문이다 (표 3 참조). 항생제가 흉막 천공 전에 처방 된 경우에는 배양이 성장하지 않는 경우가 많습니다.

• 임상 사진. 폐렴의 경우 적절한 항생제 치료에도 불구하고 환자의 상태가 지속되거나 재발하는 열, 체중 감소 및 불쾌감, 지속 된 다형 핵 백혈구 증가 또는 C 반응성 단백질 증가로 천천히 호전 될 경우 농흉이 발생해야합니다.

진단은 흉막염이 흉막염의 방사선 학적 징후 또는 흉막 천자의 고름을 발견 한 경우에 확인됩니다 (표 2 참조).

• 치료. 흉막 감염의 존재가 확인되면 다량의 항생제 치료를 시작할 필요가 있습니다. 작물의 결과를 알 수없는 경우 메트로니다졸과 함께 페니실린 또는 세 팔로 스포린 (2 세대 또는 3 세대)과 같은 가장 효과적인 것으로 인식되는 항생제를 사용해야합니다.

또한, 초음파 또는 CT 스캔의 제어하에, 농흉의 가장 낮은 부분에서 배수 장치를 설치하고 수중 밸브 메커니즘에 연결해야합니다. 과거에는 비교적 큰 직경의 배수관을 사용하는 것이 좋았지 만, 오늘날에는 더 좁은 관의 사용이 환자의 외상을 줄이면서 효과적이라는 것이 발견되었습니다.

유착이 초음파 또는 CT로 감지되는 경우 흡입을 수행해야하며 정기적으로 식염수로 헹궈 야합니다. 그러한 경우에는 일부 전문가가 스트렙토 키나제 (streptokinase) 또는 유로 키나아제 (urokinase)와 같은 섬유소 용해제를 매일 한 번씩 주입하는 것을 권장합니다. 지난 1 년 동안 스트렙토 키나아제가 환자에게 주입되었거나 스트렙토 키나아제에 대한 항체가 검출 된 경우 이러한 약물의 마지막이 권장됩니다.

섬유소 용해제 사용 가능성에 대한 권고 사항은 유착 제거 빈도가 60-95 % 인 소규모 통제되지 않은 연구의 결과에 기반하고 있으며 외과 적 개입의 필요성이 현저히 감소되었다. 아직 통제 된 연구가 수행되지 않았다는 사실은 언제, 얼마나 오래, 어느 정도의 용량으로 섬유소 용해제를 사용해야하는지에 대한 불확실성을 설명합니다. 현재 의학 연구위원회 (Medical Research Council)의 후원으로 연구가 진행되고 있으며 그 결과로 우리는 이러한 질문에 답할 수 있습니다.

농흉 접근이 가능한 경우 (섬유소 용해제 유무와 상관없이) 농흉이 보존되고 조직되고 흉막의 농축과 폐의 압박이 동반되는 경우 적절한 외과 적 배출을 달성 할 수 없으면 외과 적 개입이 나타납니다.

흉강경 검사는 대개 질병의 초기 단계에 성공하지만 광범위한 흉막 유착이 있으면 실패 할 수 있습니다. 이러한 경우에 개흉술과 선별 검사가 표시됩니다. 이러한 수술은 농흉 치료에 매우 효과적이지만 (> 90 %), 특히 쇠약해진 환자의 경우 심각한 수술 위험이 있습니다.

늑골 절제술이 필요한 개방 배수술은 환자가 더 침습적 인 수술을받을 수 없을 때만 수행됩니다.

치료없이 농흉은 흉벽 (농흉 성 "농흉")을 통해 또는 기관지 트리에 파열되어 기관지 내 누공을 형성하거나 폐의 이동성을 제한하는 광범위한 흉막 섬유증을 일으킬 수 있습니다. 희귀 합병증에는 뇌 농양과 아밀로이드증이 포함되며 "드럼 스틱"유형의 지골 기형이 발생할 수도 있습니다.

악성 종양에서 흉막의 패배

폐암은 특히 흡연자에게서 악성 흉막 삼출의 가장 흔한 원인입니다. 림프종은 모든 연령대에서 발생할 수 있으며 모든 악성 삼출액의 10 %입니다. 흉막 전이는 유방암 (25 %), 난소 (5 %) 또는 위장관 (2 %)에서 가장 흔합니다 (그림 3 참조). 7 %의 경우, 원발 종양은 알려지지 않은 채로 남아 있습니다.

• 임상 사진. 악성 흉막 삼출의 특징적인 징후가 표 2에 나와 있습니다. 흉수의 염색체 분석은 림프종, 백혈병 또는 중피종의 진단에 도움이 될 수 있습니다. 그러나 이것은 비싼 테스트이며 널리 사용 가능하지 않습니다.

• 치료. 악성 종양이있는 흉막염은 일반적으로 진행성 질환과 관련이 있으며 결과적으로 예후가 좋지 않습니다.

원발성 기관지 내성 암에서 흉막 삼출의 존재가 반드시 수술 가능성을 배제하지는 않는다는 것을 이해하는 것이 중요합니다. 이 환자의 5 %에서 기관지 폐색 및 원위부 감염으로 인해 삼출액이 발생하며이 병은 잠재적으로 치료 가능합니다.

따라서 수술 가능성에 대한 의문이 생길 때 흉막 삼출의 원인을 밝혀내는 것이 매우 중요합니다.

흉막의 악성 침윤에 의한 삼출은 보통 다시 빠르게 축적됩니다. 반복 된 흉막 천자의 필요성을 피하기 위해 늑간 관을 통한 1 차 배수시 삼출액을 완전히 ( "건조") 제거해야하며 탤크, 테트라 사이클린 또는 블레오 마이신과 같은 염증성 약물을 투여하여 흉막을 제거해야합니다. pleurodesis를 개발. 현재 활석이 가장 효과적이라고 여겨지는데,이를 사용하면 성공률은 환자의 90 %에서 달성됩니다 [17].

그러나, 효과적인 흉막 유착 술은 종종 강력한 진통제를 사용해야하는 수술 후 상당한 통증을 유발합니다. 비 스테로이드 항염증제는 수술의 효과를 떨어 뜨리기 때문에 피하는 것이 좋습니다.

pleurectomy의 유무에 관계없이 수술 중 흉막의 직접적인 마모는 화학 요법을 실패한 오랜 생존 기간을 가진 어린 환자에게 사용됩니다.

환자를위한 광범위하고 고통스러운 흉막 삼출과 화학적 흉막 절제술의 효과가 없기 때문에 다른 방법은 덴버의 pleuroperitoneal shunt를 설치하는 것이다. 놀랍게도 이러한 수술 중에 종양은 복막에 뿌리지 않으며 감염 및 분지 폐색의 발병은 실제 문제가 될 수 있습니다.

석면과 관련된 흉막 병리

• 양성 흉막 박판. 이 병리학은 석면과의 접촉에서 가장 흔하며, 측두엽과 횡격막의 흉막이 두꺼워지는 부위의 형태로 나타납니다. 석면에 의한 양성 흉막 판의 형성은 무증상이며, 흔히 흉부 장기의 일상적인 X- 선으로 우연히 발견됩니다. 종종이 플라크는 석회화됩니다.
• 양성 흉막 삼출. 이것은 석면 노출과 관련된 특정 질병으로 늑막 통증, 발열 및 백혈구 증을 동반 할 수 있습니다. 삼출액은 종종 피가 섞여있어 중피종으로 분화되기 어렵습니다. 이 질환은 스스로 제한적이지만 흉막 섬유화를 일으킬 수 있습니다.
• 늑막의 확산 성 섬유증. 이것은 석면 섬유가 흡입 될 때 발생하는 심각한 질병입니다. 양성 흉막 반과 달리 호흡 곤란을 유발하는 흡입 동안 가슴의 움직임을 제한 할 수 있습니다. 질병이 진행되어 심각한 장애를 유발할 수 있습니다. 표 4는 그러한 환자가 언제 보상받을 자격이 있는지에 대한 세부 사항을 제공한다.
• Mesothelioma. 흉막의 악성 종양 형성의 대부분의 경우 (> 70 %)는 석면 섬유, 특히 crocidolite, amosite 및 chrysolite의 흡입으로 인해 발생한다고 믿어집니다. mesothelioma (30-40 년)의 발달의 긴 잠복 기간은 석면의 사용에 엄격한 법률의 소개 후에이 병리학의 부각에있는 증가가 오늘, 즉, 많은 년 계속 한 ㄴ다는 것을 설명 할 수있다.

2002 년 영국에서는 중피종으로 인한 사망률이 2020 년에 정점에 도달하여 3,000 명이 도달 할 것으로 예상됩니다 [5].

대부분의 국가에서 남성 환자가이 질환의 발전에 전문적 요인의 주도적 역할을 확인하는 환자들 사이에서 우세합니다.

석면과 접촉 할 당시의 나이와이 접촉의 지속 기간과 강도 또한 중요합니다. 석면과 직접 접촉해야하는 전문직 종사자, 특히 건설 업계의 근로자는 가장 위험한 반면 석면이 함유 된 건물에 사는 사람들은 위험이 훨씬 적습니다.

이 병은 가슴 통증과 흉막 삼출에 의해 나타납니다. 이는 핏방울이며 호흡 곤란을 유발합니다. 영국에서는이 질환을 앓고있는 환자가 직장에서 유지되는 다른 질병이나 부상과 마찬가지로 보상을받을 자격이 있습니다 (표 4 참조).

모든 경우 흉막 내시경 검사 중 수집 된 물질과 초음파 제어 (이 환자의 39 %에서 진단을 확인할 수 있음) 또는 흉강경 검사에서 채취 한 조직 (진단은 환자의 98 %에서 확인 됨) 중 하나를 사용하는 조직 검사가 필요합니다. [6]. 흉강경 검사는 또한 초기 단계의 매우 한정된 질병이 외과 적으로 치료 될 수 있기 때문에 늑막 구멍의 종양 유병율을 결정할 수있게 해주는 반면, 내장 흉막의 병변이 있으면 예후가 나 빠집니다.

이러한 진단 중재 후, 흉막의 종양 보급이 종종 관찰되며,이 상태의 예방은 생검 영역의 방사선 조사 또는 배수를 포함합니다.

대부분의 환자는 먼저 수술 불가능한 종양이있는 의사에게옵니다. 그러한 상황에서 그 방법으로는 환자를 치료할 수있는 가능성은 없지만 근본적인 수술, 광 역학 치료법, 흉막 내 전신 화학 요법 및 방사선 치료법을 사용하려는 시도가 있습니다. 유전자 치료가 아직 성공을 거두지는 못하지만, 면역 요법이 유망한 것으로 간주 될 수 있습니다. 불리한 진단 인자는 심혈관 및 호흡기 계통의 기능 저하, 백혈구 증, 육종으로의 퇴행 (조직 학적 연구에 따른) 및 남성 성별입니다. 1 년 이내에 나열된 예후 인자에 따라 환자의 12-40 %가 생존합니다.

자발적인 기흉

자연 기흉은 일차 (명백한 이전의 폐 질환없이) 또는 이차적 (폐 섬유증과 같은 폐 질환의 징후가있을 때) 일 수 있습니다. 희귀 한 기흉의 원인에는 폐 경색, 폐암, 류마티스 결절, 또는 폐의 형성과 함께 폐 농양이 있습니다. 폐의 정점에 위치하는 흉막 기질 인 bullae는 표면 상 자발적으로 발생하는 일차 성 기흉 환자의 48-79 %에서 발견된다 [18].

흡연자 중에는 기흉 빈도가 훨씬 높습니다. 기흉 발생의 상대적 위험은 여성 흡연자의 경우 9 배, 흡연자의 경우 22 배입니다. 더욱이, 하루에 흡연 된 담배의 수와 기흉의 빈도 사이에는 용량 - 효과 관계가 발견되었다.

• 임상 사진. 환자가 갑자기 가슴 통증이나 쇄골 상부 림프절에 숨이 가쁘다는 사실이 알려지면 자발적인 기흉이 의심됩니다. 육체 검사 중 기흉이 적 으면 병리학 적 징후는 발견되지 않으며,이 경우 진단은 흉부 X 선 데이터를 기반으로합니다 (그림 4 참조).

부피가 작은, 주로 정점이있는, 기흉의 진단에서, 호기심 이미지는 도움이되지만 거의 사용되지 않습니다. 큰 기낭 성 기포와 기흉을 구분할 필요가있다.

• 치료. 기흉의 치료는 주로 X 선 데이터에 따라 환자의 상태에 영향을 미치는 양과 부피에 영향을받습니다.

치료 알고리즘은 그림 5에 제시되어 있습니다. 경피 흡입은 튜브에 대한 늑간 배액 절차 대신 간단하고 내약성이 있으며 대부분의 경우 선호됩니다. 흡기는 정상적인 폐 기능을 가진 환자의 70 %와 만성 폐 질환 환자의 35 %에서만 만족스런 폐의 평활화를 달성 할 수있게한다 [20].

단일 일차 자연 기흉 발생 후 평균 재발률은 일차 치료와 상관없이 30 %이며, 대부분은 처음 6-24 개월에 발생합니다.

재발 성 기흉의 가능성에 대해 환자는주의를 기울여야한다. 특히 기흉이 완전히 풀린 후 6 주 동안 비행기에서 비행하는 것은 권장되지 않는다. 일주일 동안 지속적으로 공기가 축적되는 경우에는 작업이 필요합니다.

재발 성 기흉, 특히 양쪽 폐가 영향을받는 경우, 화학 요법 또는보다 바람직하게는 벽면 절제술이나 흉막 마모로 치료해야합니다.

이러한 수술의 마지막 단계는 비디오 이미지의 제어하에 흉강경 검사를 사용하여 수행 할 수 있습니다. 모니터를 사용하여 진행 과정을 추적하고 입원을 줄이며 환자의 일상 생활로의 복귀 속도를 높일 수 있습니다. 외과 적 치료는 재발률을 탈크로 인한 흉막 절제술 후 8 %와 비교하여 4 %로 줄일 수있다 [22].

본고에서는 최근이 분야의 발전을 포함하여 흉막 질환과 관련된 몇 가지 측면에 관해 논의했습니다. 흉막 삼출액 (Pleural effusion) - 이것은 흉막의 병리학에서 가장 빈번하게 나타나며주의 깊은 검사가 필요합니다. 일반적인 연구 방법 후에 질병의 원인이 불분명하다면 폐 혈전 색전증, 결핵, 약물 투여에 대한 반응 및 중증 병리학 적 과정을 배제하기 위해 필요한 모든 조치를 취하는 것이 필요합니다.

Helen Parfri, 의학 학사, 화학 학사, Royal College of Physician 회원
웨스트 서퍽 병원
Edwin R. Chilvers, 의학 학사, 이학사, Ph.D. 교수
케임브리지 대학, 임상 의학 학교, 치료 학부, Addenbrooke 및 Papworth 병원