성인 폐렴 항균 치료

기침

폐렴의 항생제 치료에 대한 이러한 권장 사항은 저자 팀에 의해 개발되었으며 러시아 연방 보건부 산하 항생제위원회 (Commission of Antibiotic Policy)의 승인을 얻었으며 러시아 연방 보건 복지부 과학 및 교육 의료기관의 승인을 받았습니다.

정의

폐렴은 급성 전염병으로 주로 세균 병인으로 폐의 호흡 부위의 국소 병변을 특징으로하며 열성 반응과 중독에 의해 다양한 정도로 표현되는 육체 및 / 또는기구 검사에 의해 검출되는 폐 내 삼출물의 존재에 의해 특징이 있습니다.

분류

폐렴의 특징을 가장 잘 반영하고 병인 요법을 실용화 할 수있는 분류는 병인학적인 원칙에 근거한다. 그러나 실제적으로 폐렴에 대한 적절한 병인학 적 진단의 실행은 정보 내용이 부족하고 전통적인 미생물학 연구가 오래 지속되기 때문에 현실적이지 못하다.

대안으로는 질병이 발병 한 상태, 폐 조직 감염의 특성 및 환자의 면역 학적 반응 상태를 고려한 분류가 있습니다. 이러한 요인을 적절하게 고려하면 질병의 병인을 확증 할 확률이 상당히 높아집니다.

이 분류에 따라 다음 유형의 폐렴이 구분됩니다.

  • 공동체 획득 (병원 밖에서 취득) 폐렴 (동의어 : 집, 외래 환자).
  • 병원 (병원에서 취득) 폐렴 (동의어 : 원내, 원내).
  • 흡인 성 폐렴.
  • 중증 면역 결핍 (선천성 면역 결핍, HIV 감염, 의원 성 면역 억제)이있는 개인의 폐렴.

경험적 치료법을 구체화하는 데 사용되는 특정 유형의 폐렴에 대한보다 자세한 체계화가 적절한 절에 나와 있습니다.

공동체 획득 성 폐렴

지역 사회에서 획득 한 폐렴의 원인은 위 호흡 기관 (구강, 코, 입 및 비 인두)의 "비 살균"부분의 정상적인 미생물과 직접적으로 관련됩니다. 상부 호흡기를 식민지로하는 많은 종 중에서 독성이 증가한 소수의 사람 만이 폐의 호흡 관을 관통 할 때 방어 기제의 최소한의 파괴로도 염증 반응을 일으킬 수 있습니다. 폐렴의 전형적인 박테리아 병원균은 다음과 같습니다.

  • Streptococcus pneumoniae - 그람 양성 구균, 모든 연령대에서 폐렴의 가장 빈번한 병원체 (30 % 이상);
  • Haemophilus influenzae - 성인의 5-18 %에서 폐렴 발생을 담당하는 그램 음성 세균, 흡연자 및 만성 폐쇄성 기관지염 환자에서 더 자주 발생합니다 (폐렴, 비 캡슐 형, 혈청 학적으로 유형이없는 균주의 경우 H. influenzae 혈청 형이 주 역할을합니다 (수 인성 뇌염 );
  • Morazella (Branhamella) catarrhalis - 그람 음성균 인 폐렴은 일반적으로 만성 폐쇄성 기관지염 환자에서 폐렴의 관련 병원체 (환자의 1 ~ 2 %)가 병인학 적으로 중요하다.

지역 사회에서 획득 한 폐렴의 다른 원인으로 흔히 발견되는 두 가지 원인균은 병원성이 높고 다른 생물학적 특성을 지닌 상기 나열된 미생물과 다르다. 이 미생물에 의한 상부 호흡 기관의 무증상 식민지 화는 거의 불가능하다.

  • Mycoplasma pneumoniae - 베타 - 락탐 항생제에 내성을 갖게하는 외막이없는 미생물 - 35 세 미만의 사람들의 20-30 %에서 지역 사회에서 폐렴을 유발합니다. 노년층에서이 병원체의 병인학적인 "기여"는 더 적다 (1-9 %). 미생물의 생물학적 특성은 진핵 세포 (membranotropic pathogen)의 막과 밀접한 관련이 있으며, 세포 내 국소화가 가능하다.
  • Chlamydia pneumoniae는 세포 내 기생충 인 그람 음성균에 가까운 구조의 미생물입니다. 대개 폐렴을 2 ~ 8 %의 원인으로 야기하며 심각하지는 않습니다. 최근에는 다른 "폐"병원체와 관련하여이 미생물을 자주 분비하는 데 대한 자료가 축적되고 있습니다.

일부 미생물은 일반적으로 상부 호흡 기관의 미생물에서 거의 발견되지 않습니다. 그들의 발견 빈도와 그에 따른 지역 사회 획득 폐렴의 원인에서의 역할은 고령 집단의 개인에서 만성 질환과 폐렴 발병의 다른 위험 요인과 함께 증가한다. 이러한 미생물은 다음과 같습니다 :

  • Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae (당뇨병, 울혈 성 심부전, 신장, 간부전 등) 환자에서 일반적으로 장내 세균 계열의 다른 구성원은 극히 드문 경우이지만 공동 매개 폐렴의 병원균은 5 % 미만입니다.
  • Staphylococcus aureus는 일반적으로 알려진 위험 요소 (노령, 약물 중독, 만성 혈액 투석 및 독감에 견디는)가있는 환자에게 관련 병원균 (사례의 5 % 미만)입니다.

지역 사회에서 획득 한 폐렴의 병원체에는 보통 병원균 인 레지오넬라 균 (regionella gram-negative rod) 속에 속하는 미생물이 포함됩니다. 레지오넬라 균 (Legionella pneumophila) 중 첫 번째는 지역 사회에서 유행하는 폐렴 (2 ~ 10 %)의 드문 병원균입니다. 그러나 레지오넬라 폐렴은 폐렴 발생 후 2 위를 차지한다.

병원 폐렴

병원 폐렴은 입원 후 48-72 시간 후에 새로운 폐 침윤이 나타나고, 감염성을 확인하는 임상 자료 (열, 화농성 새우, 백혈구 증의 새로운 물결)가있는 질병을 포함하며, 환자를 병원에 입원 시켰을 때의 잠복기.

원내 폐렴의 원인은 상당한 다양성으로 특징 지어지며 경험적 치료를 계획하기가 어렵습니다. 그 이유는 병원 환자의 상부기도 호흡기의 현저한 변화입니다. 환자가 입원 한 직후 피부와 식도의 점막이 병원에서 순환하는 미생물로 시작됩니다.

항생제 치료를받지 않은 환자의 "조기"병원 폐렴은 자연 상태의 항생제 감수성으로 상부 호흡 기관의 정상적인 미생물에 의한 것 같다.

배경 또는 항생제 치료 (예방) 후 개발 된 병원 폐렴에서 다음과 같은 병원균이 주도적 인 역할을합니다.

  • Enterobacteriaceae 계통, 주로 Klebsiella 및 Enterobacter spp.의 대표자;
  • 슈도모나스 아에 루기 노사;
  • 포도상 구균 (Staphylococcus spp.

상당 부분의 경우, 항생제에 대한 내성의 존재는 병원 폐렴의 원인이되는 약물의 특징이다.

원내 폐렴 중에서 인공 호흡기 관련 폐렴 (ventricator-associated pneumonia, VAP)이 특별한 위치에있다. 인공 폐 환기를하는 사람에서 발생하는 폐 염증. VAP의 가능한 원인을 예측하기위한 가장 중요한 요소는 이전의 항생제 치료와 기계 환기 기간입니다. 그러므로 이전의 항균 요법을받지 않은 인공 호흡 기간이 5-7 일 미만인 "초기"VAP (폐렴) 환자는이 정의에 해당하며 주요 병인은 다음과 같습니다.

  • S. pneumoniae,
  • 장내 세균 류 (Enterobacteriaceae spp.),
  • H. influenzae,
  • S. aureus.

일반적으로 이러한 미생물에서 항균 약물에 대한 내성 발달을위한 복잡하고 매우 효과적인 메커니즘이 존재할 확률은 낮다.

"후기"VAP의 병인학에서 선도적 인 역할은 다음과 같이 수행됩니다.

  • P. aeruginosa, Enterobacteriaceae,
  • Acinetobacter spp.
  • 황색 포도상 구균.

"후기"VAP의 거의 모든 병원체는 항균제에 대한 내성 발달을위한 복잡하고 다양한 메커니즘을 가지고 있는데, 그 이유는 그러한 폐렴은 일반적으로 장기적이고 집중적 인 항균 요법 (또는 예방)의 배경에 대해 발생하기 때문입니다.

병원 폐렴 원인의 개요 패턴은 다소 일반적입니다. 특정 기관에서의 역학적 상황 (유행병)에 대한 자료는 가능한 병원균을 확인하는데 결정적 일 수있다.

흡인 성 폐렴 (공동체 획득 및 병원 모두)의 원인은 "순수한 형태"또는 호기성 그람 음성균과 결합 된 비 크로 스트리 디탈 맹인 혐기 미생물의 참여로 특징 지어진다. 이 미생물은 대개 폐 조직 (농양, 악성 농양)을 심각하고 조기에 파괴합니다.

마지막으로, cytomegalovirus 감염, Pneumocystis carinii, 병원성 균류, 결핵균 결핵 및 기타 원인균 폐렴에서 발견되는 다른 미생물은 심각한 면역 장애가있는 개인의 폐렴 발생에 관여합니다.

항균 요법

폐렴의 진단을 확립하는 것은 항생제 치료를위한 무조건적인 징후입니다. 실용적인 이유로 폐렴의 경험적 치료법 (원인 불명)과 확립 된 폐렴의 치료법을 구분할 필요가있다. 폐렴의 효과적인 병인학 급속 진단은 현재 부재 중이며 실제적으로 관상 동맥 치료는 거의 항상 경험적 일 것이라는 사실에도 불구하고 방법 론적 관점에서 알려진 원인의 폐렴 치료를위한 선택 수단을 고려하는 것이 적절 해 보인다.

경험적 치료 계획은 통제 된 임상 시험에서 확인 된 알려진 원인의 폐렴에서 특정 약물의 효과에 대한 폐렴의 가능한 원인과 자료에 근거합니다.

알려진 원인의 폐렴 항균 치료

표 1. 알려진 원인의 폐렴 치료를위한 선택 약물

병원에서 폐렴 항균 치료

기사 정보

인용문 : Nonikov V.E. 병원의 폐렴 항균 치료 // // BC. 2001. No. 21. P. 923

중앙 임상 병원 의료 센터 UD 러시아 대통령

최근 우리나라에서 확립 된 폐렴 진단은 긴급 입원의 기초가되었습니다. 변화된 사회 경제적 상황에서 러시아 보건부의 규제 문서는 70 세 이상의 환자에게 폐렴이 발생하여 3 일 동안 외래 치료가 효과적이지 않고 심한 합병증으로 입원 할 수 있도록 규정하고있다. 입원 징후는 또한 폐렴의 과정에 악영향을 미칠 수 있거나 추가적인 치료가 필요할 수있는 여러 가지 이전 질병의 존재입니다. 마지막으로, 폐렴 환자는 사회적 이유로 병원에 입원해야 할 수도 있습니다.

폐렴 환자 입원 기준 (09.10.98 러시아 연방 보건 복지부 주문 번호 300 부속서)

연령 - 사회 및 임상 특징 :

  • 70 세 이상
  • 백혈구 감소증이 4.0 미만이거나 백혈구 증가증이 20.0 x 1000 / μl 이상
  • 빈혈, (헤모글로빈 참조 :

1. Nonikov V.E. 폐렴에서 항균 화학 요법 // Doctor. - 2000. -10-p. 12-14

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폐렴 : 항균 요법

저널에 게시 됨 :
의약품의 세계에서»»№1 1998 PROFESSOR V.E. 노키아, 러시아 연방 의장의 의료 센터의 중앙 임상 병원의 신장학의 머리

페니실린의 성공적인 성공은 주로 폐렴의 사망률이 크게 감소했기 때문입니다. 현대 의학에서 광범위한 항균제가 이론적으로 모든 미생물의 억제를 제공합니다. 그럼에도 불구하고 임상 실습에 따르면 항생제 투여가 성공적인 치료의 절대적인 보장은 아님을 보여줍니다. 항생제 치료의 성공 여부는 객관적이고 주관적인 이유로 설명 할 수 있습니다. 객관적인 현실은 레지오넬라 균, 마이코 플라스마, 클라미디아, 뉴모 왁스, 항생제에 대한 특이한 민감성 스펙트럼을 지닌 다양한 마이코 박테리아와 같이 이전에는 거의 알려지지 않았던 폐렴의 폐렴 병원균의 역학적 중요성이 증가했다는 것입니다. 심각한 문제는 많은 미생물의 항생제에 대한 획득 된 내성이다. 마지막으로, 면역 억제 개인의 수의 증가는 현대 생활의 현실에 기인해야합니다. 이들은 심각한 만성 질환으로 고통받는 노인과 노인입니다. 신 생물, 당뇨병, 신장 및 간 질환, 알코올 중독 환자 및 마약 중독자가있는 환자; 코르티코 스테로이드 및 면역 억제제를 투여받은 사람. 주관적 이유에는 폐렴의 진단과 항생제 치료법의 오류가 포함됩니다.

폐렴 진단이 확정되면 의사는 즉시 항생제 치료 프로그램을 결정해야합니다. 즉, 일차 항생제의 선택, 일일 투여 량, 투여 방법 및 약물 투여 빈도를 결정해야합니다. 다음 날에는 항균 요법의 교정의 적절성과 최적 사용시기에 대한 의문이 풀립니다. 1 차 항생제를 성공적으로 선택하기 위해서는 폐렴의 가장 빈번한 병원균 및 항생제 저항성에 대한 정보를 포함하여 역학의 역학 상황에서 의사의 방향이 근본적으로 중요합니다. 배경 병리학, 이전 치료의 본질, 알레르기 병력의 특징 및 폐렴의 근본적인 정확한 평가. 항생제의 작용 범위와 사용 특성에 대한 확실한 지식을 갖는 것이 매우 중요합니다. 모든 국내 연구자들은 이전에 약물 경제 문제를 무시했지만 변화된 사회 경제적 조건은 제안 된 치료 비용을 고려해야합니다.

현재 폐렴은 지역 사회와 원내로 구분됩니다. 실용적인 목적을 위해, 이러한 분열은 폐렴의 병인이 대개 다르므로 치료법이 달라야하기 때문에 논리적이다.

지역 사회에서 획득 한 폐렴의 가장 일반적인 세균성 병원체는 폐렴 구균, 연쇄상 구균 및 혈우병 성 지팡이입니다. 젊은 사람들에게서 폐렴은 단일 감염에 의해 더 자주 발생하며, 60 세 이상에서는 병원체 연합이 그람 양성균과 그람 음성균의 조합으로 나타납니다. mycoplasma와 chlamydial pneumonia의 빈도는 역학적 상황에 따라 상당히 다양하다 (4-20 %). Mycoplasma와 chlamydia 감염은 젊은 사람들에게 더 감염되기 쉽습니다.

폐렴은 환자가 병원에 ​​입원 한 후 2 일 이상 경과 한 병원 내 (nosocomial)라고합니다. 그러한 폐렴은 지역 사회가 습득 한 것과 달리 일반적으로 항생제에 내성 인 그람 음성균 막대 및 포도상 구균에 의해 발생합니다.

흡인 성 폐렴은 뇌졸증, 알코올 중독과 같은 질병을 종종 복잡하게 만들며 대개 그람 음성균 및 / 또는 혐기성 균에 의해 유발됩니다. 호중구 감소 및 / 또는 다양한 면역 결핍의 배경에 대한 폐렴은 다양한 그람 양성균 및 그람 음성균 (조건 적으로 병원성 식물 군을 포함), 곰팡이 및 마이코 플라스마에 의해 유발 될 수있다. HIV 감염 환자의 경우, 폐구균 성 폐렴과 mycobacterioses가 특징입니다.

병원체를 확립하기 위해 전통적으로 가래에 대한 박테리아 검사를 실시합니다. 1 ml의 가래에서 100 만 개 이상의 미생물 체의 농도가 진단 적으로 중요하기 때문에 미생물 군의 정량적 평가가 필요하다. 항생제에 대한 미생물의 민감도를 결정하면 저항성 균주를 식별 할 수 있으며 결과로 나타나는 항생제가 임상의에게 도움이됩니다. 수요일에 가라 앉기 전에 가래 분리로부터 시간이 2 시간을 초과하지 않고 입이 미리 씻겨지면 상부 호흡기 플로라에 의한 가래의 오염을 줄이면 미생물 학적 연구의 신뢰성이 높아진다. 세균 검사의 결과는 이전의 항균 요법으로 인해 왜곡 될 수 있습니다. 따라서 치료 시작 전부터 가래 문화에 대한 가장 설득력있는 데이터입니다. 불행히도이 연구는 치료 배경이나 치료에 실패한 항생제 치료 후에 수행되며, 폐렴의 원인과 관련이없는 미생물은 가래에서 방출됩니다. 이 방법의 가장 큰 단점은 시간의 경과입니다. 세균 학적 연구 결과는 3-4 일 이전에 알려지지 않았으므로 첫 번째 항생제의 선택은 경험적으로 수행됩니다. 혈액 배양은 가장 근거가 있지만, 균혈증으로 진행되는 폐렴에서만 얻을 수 있습니다. 이 연구는 훨씬 더 많은 시간을 필요로하며, 최종 결과는 10 일째에 발표됩니다. 냉기 및 혈액 배양 중에 혈액을 채취하면 혈액 배양의 빈도가 높아져서 무균 상태의 혈액 배양이 반복됩니다. 당연히 항균 요법을 배경으로 혈액을 채취하면 혈액 배설의 가능성이 줄어 듭니다. 수행 된 치료는 간접 면역 형광 반응 (RNIF) 또는 보체 결합 반응 (RSC)을 사용하여 병원체 항원의 혈청 및 이들에 대한 특이 항체의 정의를 이해하는 소위 비 문화적 방법의 결과에 거의 영향을 미치지 않습니다. 문화적 진단이 복잡한 병원균 (레지오넬라 균, 마이코 플라스마, 클라미디아, 바이러스)이 혈청 학적으로 가장 흔하게 밝혀집니다. 항원 혈증 (antigenemia)의 동정은 혈액 배양과 비슷한 병인학 적 진단을하는 가장 정확한 방법 중 하나로 간주됩니다. 특정 항체의 역가를 평가할 때, 4 배의 혈청 전환이 증거이며, 즉 10-14 일 간격으로 수집 한 혈청에서 4 번 항체가를 증가 시킨다는 증거입니다. 따라서 혈청 형별 진단은 단지 후 향적으로 병인학적인 진단을 확립 할 수 있기 때문에 심각한 단점을 가지고있다.

신속한 방법으로는 직접 면역 형광법 (Direct Immunofluorescence, RIF)을 사용하여 객담 항원 또는 점막에서 생긴 얼룩을 측정하는 방법이 있습니다. 그램에 의해 얼룩진 객담 얼룩의 현미경 검사법을 무시해서는 안됩니다. 당연히이 방법은 항생제 치료를 시작하기 전에 적용해야합니다. 가래의 얼룩에 세균 현미경 검사를 시행하면 폐렴 구균, 연쇄상 구균, 포도상 구균, 혈우병 지팡이를 구별 할 수 있으며, 적어도 객담에서 그람 양성균 또는 그람 음성균의 유병률을 결정할 수 있습니다. 이는 실제로 첫 번째 항생제 선택에 중요합니다. 모든 문화 및 비 문화적 방법의 사용으로도 절반의 환자에서만 폐렴의 원인을 밝힐 수 있으며, 이는 종종 후발적으로 발생하며 질병의 초기 단계에서는 발생하지 않는다는 것이 중요합니다. 폐렴 진단이 확정되면 다음 단계는 항균제 처방입니다. 원칙적으로이시기에는 병인에 대한 신뢰할만한 데이터가 없으며 의사는 자신의 경험, 역학 상황, 임상 및 X 선 사진의 특징을 토대로 의사가 첫 번째 항생제를 경험적으로 선택합니다.

폐렴 구균 성 폐렴은 겨울과 이른 봄에 가장 흔합니다. 발병률은 유행성 독감 전염병시 분명히 증가하고 있습니다. 간경화, 당뇨병, 신부전 및 혈액 질환이있는 환자의 경우 폐렴 구균 성 폐렴의 위험이 더 높습니다. 상부 엽 (lower lobe)의 아래쪽과 뒤쪽 부분이 가장 자주 영향을받습니다. 방사선 학적으로 폐렴 구균 성 폐렴에는 분절 한계가 없다는 사실이 명확하게 밝혀졌습니다. 질병은 보통 열, 대단한 냉기, 가벼운 객담이있는 기침 및 강렬한 흉막 통증으로 급히 시작됩니다. 많은 환자들이 이전에 호흡기 바이러스 감염의 징후를 나타냅니다. 기침은 처음에 비생산적이지만, 곧 가래는 전형적인 "녹슨"또는 녹색의 색으로 나타나고 때때로 혈액과 혼합됩니다. 심한 허혈성 심장 질환이나 알코올 남용자 환자의 경우 확산 성 청색증과 혈관 부전이 종종 발생합니다. 폐렴의 전형적인 임상 결과는 폐렴 지대에 대한 타악기 소리의 감소, 기관지 호흡, 크리 피투 트 및 기관지 증가입니다. 대부분의 경우 약화 된 호흡과 국부적 인 습기가있는 미세한 거품이 일게됩니다. 많은 경우 흉막 마찰이 발생합니다. 과거의 빈번한 합병증 : 농흉, 수막염, 심내막염, 심낭염은 극히 드문 것으로 나타났습니다. 환자의 1/3은 삼출성 흉막염이 있습니다. lobar 또는 mnogodolevaya의 폐 실질의 방사선 학적으로 검출. 말초 혈액 연구에서 백혈구 증은 좌측으로 수식이 이동하는 특징이 있습니다.

포도상 구균 폐렴은 종종 심각한 질병, 수술, 코르티코 스테로이드 또는 세포 분열 치료로 인해 저항력이 방해받는 입원 환자에서 바이러스 감염을 일으키거나 발병합니다. 병원이나 요양원에서 오래 머무르면 포도상 구균 감염의 위험이 높아집니다. 병원 포도상 구균 균주는 대개 항생제 내성균입니다. Staphylococcal pneumonia의 특징은 다발성 국소성 폐렴의 형태로 발생하며 주변 기관지 농양이 형성되며 이는 보통 쉽게 배수됩니다. 이 질환의 발병은 고열, 반복 된 오한, 호흡 곤란, 흉막 통증, 화농성 객담과의 기침, 객혈로 이어집니다. 물리적 데이터에는 폐 조직 합병증, 기관지 또는 약화 호흡, 습한 건조한 구역 및 보통 흉막 삼출의 징후가 포함됩니다. 암포라 호흡은 큰 농양에서 들립니다. 폐렴은 종종 흉막염으로 복잡합니다. 삼출물은 장액 성, 장액 출혈 또는 화농성 일 수 있습니다.

공동체에 의해 획득 된 포도상 구균 성 폐렴은 비교적 경미한 무증상이며 유익 할 수 있지만 그럼에도 불구하고 농양이 형성 될 수 있습니다. 병원 포도 알균 성 폐렴은 일반적으로 패혈증 과정을 겪습니다. 그러나 흉막염으로 인한 경우는 드뭅니다. 균혈증은 거의 40 %의 환자에서 발생합니다. 방사선 학적으로 결정된 다 병소 침윤 변화, 둥근 그림자 또는 농양 충치. 말초 혈액 연구에서 백혈구 증가증이 가장 흔히 수식 왼쪽으로 이동합니다.

클렙시 엘라 (Klebsiella)에 의한 폐렴은 주로 60 세 이상의 남성에서 발생하며, 주로 알코올을 남용하는 남성에서 발생합니다. 예측 인자는 또한 만성 비특이적 폐 질환 및 당뇨병입니다. 클렙시 텔라는 종종 병원 내 폐렴을 일으 킵니다. 질병은 prostration, 지속적인 열, 호흡 중 통증, 호흡 곤란, 청색증으로 급격히 시작됩니다. 가래는 일반적으로 젤리 같은, 화농성이며 때로는 혈액과 섞입니다. 오한은 자주 발생하지 않습니다. 많은 환자들이 혈관 부전을 유발합니다. 상부 엽 (lower lobe) 또는 하단 엽 (lower lobe)의 후부 부분이 더 자주 영향을받습니다. 보통 우측 폐렴. 큰 폐 농양의 형성과 함께 광범위한 괴사의 발달로 특징 지어진다. 격렬한 소리, 기관지 호흡 및 위스퍼 스피치 증가 등 폐 실질을 봉쇄하는 데 물리적 인 징후가 일반적입니다. 국부적 인 rales는 가장 빈번하다. 드물게 외과 적 합병증이 있습니다. 심낭염, 수막염, 위장염, 피부 및 관절 손상. X- 선 검사는 폐 실질 및 일반적으로 큰 농양의 공동의 국소 또는 국소 침윤을 나타냅니다. 백혈구 사진은 세균성 폐렴에 전형적입니다 : 백혈구 증가, 호중구 증가, 찌르기.

노인에서는 혈우병에 의한 빈번한 폐렴. 그들은 종종 뇌졸중이나 장기간 고정화 된 환자에서 만성 기관지염의 배경으로 발전합니다. 그러한 폐렴은 때때로 점진적으로 발생하며 무증상으로 발생합니다. 질병의 진행 과정은 일반적으로 세균성 폐렴의 특징이며 농양 형성으로 인해 복잡해질 수 있습니다. 방사선 학적으로 결정된 침투는 세그먼트에 국한되며 드물게 공유 (주식)는 아닙니다. 농양 공극은 자주 감지되지 않습니다. 말초 혈액 연구에서 좌측으로의 수식 이동을 통한 백혈구 증가가 나타납니다.

컵에있는 Mycoplasma pneumonia는 어린 개체에서 발생합니다. 빈도는 역학적 상황에 따라 크게 다를 수 있습니다. 빈번한 가족 센터. 애완 동물은 마이코 플라스마 감염을 견딜 수 있습니다. 마이코 플라즈마 폐렴의 임상상은 임상 적 특징이 있습니다. 종종 호흡기 증후군 (호흡 증후군)의 형태로 전구 기간이 있습니다. 폐렴의 발병은 급속하거나 때로는 발열이나 아열 감이 있습니다. 오한과 호흡 곤란은 특징이 아닙니다. 일반적으로 흉막 통증, 성문 및 폐 조직 강화의 징후 (타박음, 기관지 호흡의 단축)는 없습니다. 기침은 일반적으로 비생산적이거나 부족한 점액 가래가 분리됩니다. 청진시에 건조하고 국부적 인 촉촉함이 들립니다. 흉막 삼출은 극히 드문 경우입니다. 혹사는 발생하지 않습니다. 폐외 증상은 특징적 인 근육 통증 (대개 허리와 허벅지 근육에 통증이 있음), 땀 투성이로 심한 약화입니다. 작은 백혈구 증가 또는 백혈구 감소증이 주목되며, 백혈구 조제는 대체로 변경되지 않습니다. 때로는 중등도의 빈혈이 기록됩니다. 혈액 배양은 무균이며, 객담은 정보가 없습니다. X 선 검사, 침윤성 변화가 드문 경우, 종종 폐 패턴이 증가하는 것으로 나타났습니다.

Mycoplasma 폐렴은 증상의 해리로 특징 지어진다 : 정상 백혈구 수식과 고열의 점액 객담; 과도한 땀과 심각한 아픔이 있습니다.

chlomidian 폐렴의 빈도는 지난 2 년간 증가했습니다. 종종 젊은 나이와 중년의 사람들에게 노출됩니다. 이 질병은 종종 호흡 증후군, 마른 기침, 인두염, 불쾌감으로 시작합니다. 오한이나 고열이있는 아 급성 폐렴이 발생합니다. 기침은 화농성 객담의 분리로 신속하게 생산성이되며 때로는 가래가 질병의 전체 기간으로 분리되지 않습니다. 초기 단계에서 청진이 크리 피스 (crepitus)를 경청 할 때,보다 안정된 증상은 국부적 인 축축한 알약입니다. 호흡기 폐렴이 타악기 소리의 단축을 결정할 때, 기관지 호흡은 기관지 확장을 증가시킵니다. 클라미디아 폐렴은 늑막염으로 인해 복잡해질 수 있는데, 특징적인 흉막 통증, 늑막 마찰 소음 및 삼출의 존재시 수막 흉수의 임상 적 및 방사선 학적 징후가 나타납니다. 일부 환자에서는 부비동염이 임상 적 및 방사선 학적으로 발견됩니다. 세그먼트에서 공유까지의 방사선 학적 변화로 인한 침투 변화. 농양의 경우는 기술되지 않았다. 침투는 종종 사실상 주변 기관지입니다. 말초 혈액의 연구에서 종종 백혈구 증가와 호중구 증가가 나타나기도하는데 때로는 백혈구 수식이 바뀌지 않습니다.

레지오넬라 폐렴은 모든 연령대에서 관찰되며 유행성 발발의 일환으로 또는 산발적 인 경우로 발전합니다. 병원체는 물 속에 잘 보존되어 있습니다. 레지오넬라증의 외래 발생은 가을에 흔하며, 원내 감염은 코르티코 스테로이드와 세포 분열증을 앓고있는 사람들에게 더 흔합니다. 역학 상, 레지오넬라 폐렴의 일부는 공기 조절과 관련이 있습니다. 잠복기는 2 ~ 10 일입니다. 질병은 약점, 졸음, 발열로 시작됩니다. 질병이 시작될 때, 대부분의 환자는 마른 기침을하며, 1/3은 흉막 통증이 있습니다. 다음 날에, 화농성 객담이 분리되고 때로는 객혈이 발생합니다. 폐렴의 모든 증상은 임상 적으로 결정됩니다 : 기관지 호흡, 크리 피투스, 강화 된 기관지, 국부적 인 촉촉한 통증. lobar lesions과 흉막 삼출물 - 타악기 소리를 줄입니다. 흔히 상대적인 서맥, 때로는 동맥 저혈압이 있습니다. 폐내 증상은 특징적입니다 : 복부 불쾌감, 설사, 두통, 졸음. 일부 폐외 증상은 레지오넬라 균 균혈증과 관련이 있습니다. 신우 신염, 부비동염, paraproctitis, 췌장염, 뇌농양의 사례가 설명되어 있습니다. 심낭염과 심내막염은 매우 드뭅니다. 방사선 데이터는 다양합니다. 질병의 시작시, 국소 적 침투가 전형적이며 진행되고 통합됩니다. 흉막에 인접한 침윤은 폐 경색과 유사 할 수 있습니다. 환자의 3 분의 1이 방사선 학적으로 흉막 삼출을 나타냈다. 실험실 자료 중 폐 농양 형성은 아마도 호중구 감소, 저 나트륨 혈증을 동반 한 백혈구 증가증을 특징으로합니다.

이러한 임상 양상은 다양한 약제의 단일 배양으로 인한 폐렴의 특징입니다. 이러한 특징은 미생물의 연합으로 인한 폐렴이나 심각한 이전 질병의 배경에서 발생하는 폐렴에서 지울 수 있습니다.

따라서 폐렴의 임상 진단은 발열, 발열, 오한, 기침, 가래, 흉막 통증, 호흡 곤란, 중독, 혼란 및 검사시 지방 습한 및 / 또는 건조 목 말림의 발견, 타진 소리의 단축에 근거합니다. 기관지 내시경 검사, 기관지 호흡 및 방사선 학적으로 감지 가능한 침윤의 존재는 폐렴 진단의 가장 신뢰할만한 증거입니다.

임상에서는 다음과 같은 임상 상황을 포함하는 심각한 폐렴을 구별하는 것이 중요합니다.

  • 양측 성, 다엽 성 또는 농양 성 폐렴;
  • 관찰 48 시간 이내에 프로세스의 급속한 진행 (침투 영역의 증가가 50 % 이상);
  • 심한 호흡 부전;
  • 4 시간 이상 승압기를 사용해야하는 심각한 혈관 부전;
  • 백혈구 감소증 (leukopenia)이 4.0 미만이거나, 또는 백혈구 증가증 (hyperleukocytosis)이 20.0 x 1000 / μl 이상;
  • 만성 신부전 또는 급성 신부전의 징후.
폐렴의 근전도 치료의 기본은 항균 요법입니다. 폐렴은 특정 병기를 특징으로하는 과정이며 항생제의 역할은 감염 물질의 억제에만 국한되지만 염증을 제거하는 문제를 해결하지 못하여 면역 반응의 개선에 기여하지 않는다는 것이 근본적으로 중요합니다. 따라서 치료 프로그램은 질병의 자연 경과 과정을 기반으로해야합니다. 감염의 최대 침범을 특징으로하는 폐렴의 급성기에는 항생제, 해독 요법, 혈류 장애 및 환기 장애의 교정이 가장 중요합니다. 면역 결핍 상태 및 심한 폐렴의 경우,이 단계에서 면역 요법 대체 요법이 지시됩니다. 감염 과정이 억제 된 후 (억제 및 파괴적인 합병증이 없다면) 결막 단계가 시작되고 항 박테리아 치료가 더 이상 의미가 없습니다. 이 기간 동안, 가장 중요한 항 염증 약물, 증상 치료, 손상된 기능의 회복에 기여.

노인 및 노인 환자의 폐렴 치료에서 관찰 된 신장 기능의 감소를 고려해야 할 필요가 있으며, 이는 약물의 약물 동력학을 변화시킬 수 있습니다. 노인에서는 약물 치료의 합병증이 더 자주 언급되며, 알레르기 및 독성 영향뿐만 아니라 중복 감염 및 세포 면역 손상이 포함됩니다.

폐렴 치료의 첫 번째 단계는 항상 항생제 치료를 시작하는 결정입니다. 폐렴의 확증 된 원인 (6)을 가진 항균제의 선택은 주어진 식물상에 대해 가장 효과적인 항생제를 고려하여 결정될 수있다 (표 1).

표 1. 폐렴의 원인균으로 알려진 항생제의 선택

폐렴 항생제 요법

가장 빈번한 병원체

관련 질환이없는 60 세 미만의 환자에서 경미한 폐렴

Moraxella pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Haemophilus influenzae

아목시실린 또는 구강

(헤모 마이신) 입 1

2 안에 호흡 fluoroquinolones (levofloxacin, moxifloxacin)

60 세 이상 환자의 경증 폐렴 및 /

또는 수반되는 질병

스트렙토 코커스 뉴 모니 아, 헤모필루스 인플루엔자, 클라미디아 뉴 모니 애, 포도상 구균, Enterobacteriaceae

아목시실린 / 클라 불라 네이트 (Panklav) 내부 또는 cefuroxime axetil 내부

호흡 fluoroquinolones (levofloxacin, moxifloxacin) 내부

폐렴 (COPD, 당뇨병, 만성 심부전, 간경변, 알코올 남용, 약물 중독)의 병인 및 예후에 영향을 미치는 수반되는 질병

1 - 개선 된 Macrolide 항생제

약물 동태 학물질 (clarithromycin, roxithromycin, azithromycin,

스피 라 마이신). Macrolides는 비 전형적으로 의심되는 환자에게 선택되는 약물입니다.

폐렴의 병인 (Chlamydia pneumoniae, Moraxella pneumoniae).

2 - 독시사이클린은 폐렴의 비정상적인 병인이 의심되는 경우 처방 될 수 있으며 높은 수준의 저항성을 고려해야합니다.

Hemomitsin (azithromycin) - macrolide 항생제, 그 메커니즘 중 하나

신장 단계에서 리보 핵산의 합성을 억제하는 것이다.

민감한 미생물. 그것은 리보솜의 505 아 단위에 가역적으로 결합한다.

트랜스페린 티아 제 또는 전위 반응을 차단하게된다. 호흡기 감염, 방선균 류, 마이 코박 테 리움, 폐렴의 비정형 병원체의 그람 양성 및 그람 음성균을 포함한 광범위한 항균 활성을 가지고 있습니다. 약물의 반감기는 68 시간입니다 (에리스로 마이신 및 클라리 트로 마이신보다 유의하게 높습니다).

외래 환자에 대한 항생제의 비경 구 투여에는

구두보다 확실한 장점. 60 세 미만의 젊은 환자에서

심각한 합병증이없는 경우, 세프 트리 악손 또는

벤질 페니실린 프로 카인 / m. 세프 트리 악손은 60 세 이상의 환자에게 권장됩니다.

(Hazaran) in / m. 아마 macrolides 또는 doxycycline과 이들 약물의 조합.

지역 사회에서 획득 한 폐렴에 대한 항균제 치료법은 어떤가요?

지역 사회 획득 폐렴의 항균 요법은 현재 폐와 기관지의 깊은 조직 및 때로는 처녀막에서 병원성 미생물을 제거하는 가장 효과적인 방법 중 하나입니다. 통계에 따르면, 약 75 %의 항생제가 호흡기 질환의 전염병에 기인한다고한다. 폐렴은 박테리아의 미생물에 의한 병변의 배경에 대해 가장 흔하게 발병하는 가장 일반적인 호흡기 질환 중 하나이기 때문에, 하나 또는 다른 유형의 미생물을 제거하기 위해 올바른 약제를 선택하는 것이 매우 중요하다는 점은 주목할 가치가 있습니다.

의사들이보다 가벼운 형태로도 의사가 처방 한 지역 사회 획득 폐렴의 항균 치료가 약물에 내성을 갖는 박테리아의 출현으로 이어진다는 것을 고려하면 현재 대부분의 폐 과학자들은 폐렴 항균 요법에 대한 접근 방식을 바꾸고 자한다. 더 이성적이어야한다.

지역 사회에서 획득 한 폐렴의 병인학

지역 사회가 습득 한 폐렴의 원인을 상세히 연구 한 결과,이 유형의 폐의 염증은 소위 무균 상부 호흡 기관에서의 미생물의 확산, 즉 비 인두 성분의 호흡기 시스템 호흡계로의 미소 흡입으로 인해 가장 흔하게 발생한다는 사실이 밝혀졌습니다.

비강 인두의 감염된 내용을 폐의 호흡 부분으로 끌어들이는 것은 폐의 염증을 일으킬 수있는 미생물의 확산을위한 주요 메커니즘 중 하나입니다. 희귀 한 경우 병원성 미생물을 전파하는 혈액 학적 방법이 가능합니다. 비 인두에 사는 많은 다른 미생물 중에서 폐렴의 발병을 유발할 수있는 것은 소수뿐입니다. 가장 흔한 지역 사회 획득 폐렴은 폐 조직이 다음과 같은 미생물에 의해 손상을 입을 때 발생합니다.

  • 폐렴 구균;
  • 연쇄상 구균;
  • 마이코 플라스마;
  • 클렙시 엘라;
  • 클라미디아;
  • 레지오넬라;
  • 장구균;
  • 포도상 구균;
  • 혈우병 세균;
  • Staphylococcus aureus.

폐렴의 다른 병원체는 아주 드뭅니다. 또한, 어떤 경우에는 baccose 객담을 시행 할 때도 병원체의 유형을 결정하는 것이 불가능합니다. 합병증이있는 폐렴의 합리적인 항균 요법은 주치의가 가장 안전하고 효과적인 항생제를 선택할 수 있기 때문에 원인 약제를 확인하기위한 일련의 연구가 필요합니다.

치료를위한 항생제

암을 일으키는 항생제를 사용하는 것이 병원성 미생물의 새로운 변종을 유발할뿐만 아니라 환자의 신체에 심각한 해를 입힐 수 있다는 것을 고려하면 많은 의사들은 인간 상태의 포괄적 인 평가 후에도 그러한 강력한 약제를 사용할 수 있다고 지적합니다. 것은이 질병의 온화한 질병의 경우에 항균제의 사용없이 완전히 제거 될 수 있다는 것입니다.

따라서 항생제는 특정 병원성 미생물총의 기초 위에서뿐만 아니라 지역 사회에서 획득 한 폐렴의 심각성에 따라 처방되어야한다. 현재 여러 종류의 항생제가 있으며 그 중 일부는 광범위한 작용을하며 다른 일부는 폐에서 염증 과정의 하나 또는 다른 병원균을 확인하는 데 사용할 수 있습니다. 지역 사회 획득 폐렴에 가장 많이 사용되는 항생제는 다음과 같습니다.

  1. 클라리스로 마이신.
  2. 아목시실린.
  3. 암피실린.
  4. 옥사 실린.
  5. 벤질 페니실린.
  6. Cefuroxime.
  7. 세프 트리 악손.
  8. 세 팔러
  9. 세 파 졸린.
  10. Cefotaxime.
  11. 에리스로 마이신.
  12. 스피 라 마이신.
  13. 아지트로 마이신
  14. Ciprofloxacin.
  15. 리팜피신.
  16. Midecamycin.
  17. 독시사이클린

약물 선택과 요법 개발은 자격을 갖춘 의사 만이 할 수 있습니다. 지역 사회에서 획득 한 폐렴의 항생제 치료 중 질병의 원인 인자가 약물 내성의 징후를 보이면 약물의 반복 대체가 필요할 수 있습니다.

마약 선택

지역 사회 획득 폐렴의 치료에 사용할 수있는 항생제의 종류가 다양하다는 사실에도 불구하고 약물의 효과는 폐 조직에서 염증 과정을 유발 한 미생물의 유형에 달려 있다는 것을 명심해야합니다.

집에서 폐렴을 일으킨 유기체의 유형을 독립적으로 결정하는 것은 불가능하므로 가장 잘 받아 들일 수있는 항생제를 선택할 수 없습니다.

폐렴 구균에 의해 유발 된 폐렴의 실험실 방법으로 확인 된 경우, 원칙적으로 aminopenicillins 및 benzylpenicillins와 관련된 약제가 사용됩니다.

이 그룹에 속하는 여러 약물의 약리학 적 특성을 감안할 때이 약물은 위장관 벽에 더 잘 흡수되기 때문에 암피실린보다 아목시실린이 더 바람직합니다. 저항성 폐렴 구균 형태의 경우, 에리스로 마이신 및 아지트로 마이신을 포함하여 매크로 라이드 계 항생제를 효과적으로 사용할 수 있습니다. 폐렴 구균 감염에 대한 Fluoroquinolone 항생제는 일반적으로 이러한 미생물에 대한 효능이 낮기 때문에 사용되지 않습니다.

혈우병 성 막대가있는 폐 조직의 손상을 배경으로 폐렴이 발생하면 일반적으로 aminopenicillins가 의학 요법으로 사용됩니다. 환자가 표준 항균 요법에 내성을 갖는 헤모필루스 바실러스 균주를 확인하면 병원성 미생물 수의 증가를 억제하기 위해 2 세대 세 팔로 스포린을 처방 할 수있다. 또한, 플루오로 퀴놀론 류에 속하는 항생제는 혈우병 성 세균이 이들에 대한 내성이 거의 없기 때문에 효과적으로 사용될 수있다. 일반적으로 혈우병 성균에 의해 유발 된 폐렴 치료에 사용되는 Macrolides는 효과가 낮기 때문에 사용되지 않습니다.

Staphylococcus aureus에 의해 유발 된 지역 사회 획득 폐렴을 확인할 때, 일반적으로 소위 최신 "보호 된"아미노 페니실린 및 1 세대 또는 2 세대 세 팔로 스포린이 처방됩니다. 드문 공통된 chlamydial과 mycoplasma pneumonia와 함께, 일반적으로 tetracycline 항생제와 macrolides가 효과적입니다. 이 병원체는 항생제에 대한 저항성을 거의 갖지 못하나, 이러한 현상이 발생하면 플루오로 퀴놀론 계 항생제가 추가적으로 사용될 수있다.

레지오넬라 균으로 인한 지역 사회 폐렴의 치료에는 일반적으로 에리스로 마이신과 같은 약물이 사용되지만, 마크로 라이드 군에 속하는 다른 항생제가 사용될 수 있습니다. 또한, macrolides 치료 rifampicin 보완 수 있습니다. 또한, 레지오넬라 폐렴, 플루오로 퀴놀론, 오브 록 사신 및 시프로플록사신은 매우 효과적입니다.

장내 세균에 의한 폐렴이 발견되면 대개 3 세대 세 팔로 스포린이 처방되지만 다른 미생물이 빠르게 항균 요법에 저항하기 때문에 다른 치료법과 항생제 선택이 가능합니다.

대부분의 환자들은 약물 투여 방법이 가장 편리하기 때문에 정제 형태의 항생제를 선호합니다. 실제로, 항생제는 경구로 투여 될 수있을뿐만 아니라, 비경 구적으로, 즉 정맥 내 투여 될 수있다. 원칙적으로 14 세에서 45 세 사이의 환자에서 단순하지 않은 폐렴의 경우에는 항생제가 정제 형태로 처방됩니다. 복잡한 폐렴이나 폐의 다른 질병으로 폐렴을 치명적으로 확인하는 경우에는 정맥 내 항생제가 지시 될 수 있습니다.

또한, 항생제의 정맥 내 투여에 대한 표시는 영아 및 고령자, 특히 뇌졸중을 경험하고 지속적으로 침대에 머물러있는 사람들이 태블릿 형태의 항생제 복용에 상당한 해를 입을 수 있기 때문에 환자의 나이가 될 수 있습니다. 사실이 범주에 속하는 사람들은 항생제를 정제 형태로 복용하기 때문에 위장관이 손상 될 수 있습니다. 경우에 따라 항생제를 먼저 정맥 내 투여하는 특정 단계의 항균 요법이 허용되며 특정 역학에 도달하면 약으로 전환 될 수 있습니다. 항생제의 비경 구 투여에서 경구 투여로 전환 할 수있게하는 주된 증상은 다음과 같은 긍정적 인 역학 증상을 포함합니다 :

  • 기침 강도 감소;
  • 가래의 양을 줄이는 것;
  • 호흡 곤란 감소;
  • 체온의 정상화.

대부분의 경우 심한 폐렴 환자에서도 치료 시작 후 2 ~ 3 일 이내에 항생제의 비경 구 투여에서 경구 투여로 전환이 가능합니다.

치료 기간

다른 연령의 사람들에게서 대부분의 경우 폐렴 발생의 항생제를 사용하는 것이 완전히 정당화 된 치료 방법이라는 사실에도 불구하고 이러한 약물은 매우 공격적이어서 극도의주의를 기울여 사용해야합니다. 합병증없는 폐렴이있는 경우 환자의 체온이 정상화 될 때까지 약 3-4 일 동안 항생제 치료를 사용하는 것이 좋습니다. 앞으로는 항생제를 거부하고 가래 배출, 기침 제거 및 기타 증상 징후에 필요한 약만을 사용할 수 있습니다.

동시에 mycoplasma, chlamydia 및 레지오넬라 균으로 인한 폐렴으로 항생제 치료는 감염의 재발 위험 때문에 질병의 형태에 따라 2-3 주 이상 지속되어야합니다. 주치의 만이 임상 연구를 바탕으로 항생제 치료의 소요 기간을 정확하게 결정할 수 있으므로 눈에 띄는 개선이 있더라도 환자는 폐 상태를 명확히하고 일반 약물 요법을 수정하기위한 후속 절차를 따라야합니다.

폐렴 치료 - 항균 치료

외래 환자에서 항생제 치료 시작 선택

외래 환자에서 폐렴의 경험적 치료에 대한 권장 사항은 표 11에 제시되어있다.

외래 치료를받을 수있는 환자 중에는 지역 사회 폐렴 (community-acquired pneumonia, VP)의 항균 치료법의 병인학적인 구조와 전술이 다른 두 그룹이 있습니다.

첫 번째 그룹의 환자에서는 경구 용 약물을 사용하여 충분한 임상 효과를 얻을 수 있습니다.

aminopenicillins, 보호 된 것들 (amoxiclav), 선택의 수단으로 권장합니다. 대체 수단으로 호흡 용 fluoroquinolone과 macrolide 항생제가 권장됩니다. 마크로 라이드는 베타 - 락타 마제 항생제에 대한 불내증의 경우 또는 질병의 비정상적인 병인 (mycoplasma, chlamydia)이 의심되는 경우 처방되어야합니다.

두 번째 그룹의 환자에서는 경구 항생제를 처방하여 적절한 임상 효과를 얻을 수 있습니다. 그러나 이들 환자에서 그람 음성균의 병인학 적 역할이 증가 할 가능성이 있기 때문에 II-III 세대의 보호 된 아미노 페니실린 또는 세 팔로 스포린이 1 차 약제로 권장됩니다.

폐렴의 빈번한 마이코 플라스마 및 클라미디아 병인과 관련하여 베타 락탐 (beta-lactams)과 매크로 라이드 (macrolide)를 병용 투여하는 것이 가능합니다. 이 조합의 대안은 증가 된 항 - 폐렴 구균 활성 (levofloxacin, moxifloxacin)을 지닌 fluoroquinolone의 사용입니다.

표 11. 외래 환자의 폐렴 항균 요법

지역 사회 획득 폐렴이있는 입원 환자의 항생제 치료의 심각성과 선택의 결정

환자를 입원 환자 병원에 입원 시키려면 우선 환자의 상태의 심각성을 평가하고 치료 장소 (치료 부서 또는 집중 치료 유닛 및 집중 치료 유닛)를 결정하는 것이 필요합니다.

별도의 그룹에서 심한 지역 사회 폐렴을 가진 환자를 격리하는 것은 심각한 사망률, 종종 심각한 합병증이있는 환자, 특히 질병의 원인 및 항생제 치료를위한 특수 요구 사항을 고려할 때 매우 중요합니다. 지역 사회에서 획득 한 폐렴에서는 긴급 중환자 치료가 필요한 환자를 확인하기 위해 환자의 상태의 심각성을 신속하게 평가하는 것이 매우 중요합니다.

심각한 CAP에는 일반적으로 ICU에서 치료가 필요한 질병의 사례가 포함됩니다. 그러나이 정의는 다른 국가에서는 ICU에서 기관지 병리학 적 병상이있는 환자의 입원 기준에 보통 차이가 있기 때문에이 상태를 정확하게 설명하지 못합니다. 더 정확한 것은 다음과 같은 무거운 IP의 정의입니다.

심한 CAP는 심각한 호흡 부전 및 / 또는 심한 패혈증 또는 패 혈성 쇼크의 징후로 나타나는 다양한 병인의 특별한 형태의 질환으로 예후가 좋지 않고 집중 치료가 필요합니다.

EP의 엄격한 기준에 대한 기준이 표 12에 제시되어있다.

이 기준의 각각의 존재는 질병의 불리한 결과의 위험을 상당히 증가시킵니다.

심각한 CAP 또는 중증 패혈증의 증상이있는 임상 적 또는 실험실 징후가있는 경우, ICU에서 환자를 치료하는 것이 좋습니다.

Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Legionella pneumophila, 그람 음성 박테리아가 가장 빈번한 심각한 CAP를 유발합니다. 이와 함께, 지역 사회에서 입수 한 심한 폐렴의 30 %에서 S. pneumoniae가 분비되고 15 %가 Legionella라는 데이터가 주어집니다.

표 12. 심한 지역 사회 획득 폐렴의 기준

M.J. 파인 (Fine) 등. 분리 된 병원체에 따라 지역 사회에서 획득 한 폐렴에서 사망률을 분석했다 (표 13).

도표 13. 지역 사회 취득 된 폐염에있는 사망률

따라서, S. pneumoniae, S. aureus, Enterobacteriaceae, P. aeruginosa가 가장 흔히 발생하는 지역 사회 폐렴의 심각한 경로로 이어집니다.

첫 단계에서 항생제 치료법을 선택하는 것은 질병의 원인을 분명히하는 경험적 접근 방식에 기반합니다. 왜냐하면 이미 8 시간 동안 항생제를 처방하는 것이 사망률을 현저하게 증가시키기 때문입니다.

입원 환자의 경우 EP가 더 심하게 진행되므로 항생제의 비경 구 투여 (대개 정맥 내 투여)를 시작하는 것이 좋습니다. 치료 3-4 일 후, 임상 효과 (신체 온도의 정상화, 중독의 중증도 감소 및 기타 질병의 증상 감소)가 이루어지면 항생제 치료의 전체 과정이 완료 될 때까지 항생제의 비경 구 투여에서 경구 투여로 전환 할 수 있습니다.

항생제 치료의 첫 번째 단계는 심각한 CAP - S. pneumoniae, S. aureus, Enterobacteriaceae (베타 락탐 또는 플루오로 퀴놀론)뿐만 아니라 레지오넬라 폐렴 구균 및 기타 비정형 병원체 (macrolides 또는 fluoroquinolones)의 가장 빈번한 원인 물질을 포함해야합니다. 모든 외국 및 국내 권장 사항에서 초기 항생제 요법은 macrolide 항생제 또는 macrolide 항생제와 함께 보호 된 aminopenicillin의 억제제의 비경 구 투여와 함께 비경 구 III 세대 cephalosporin의 처방을 의미합니다.

현재 단일 약물 치료가 가능합니다 : 통제 된 임상 연구에서 심각한 폐렴에서 beta-lactam과 macrolide의 표준 조합에 비해 항 - 폐렴 구균 활성이 증가 된 호흡 fluoroquinolone (levofloxacin, moxifloxacin, gatifloxacin)의 효율성이 열등하지 않습니다. 초기 fluoroquinolone (ciprofloxacin 및 기타)의 사용은 가장 빈번한 병원체 인 S. pneumoniae에 대한 저 활성으로 인해 정당화되지 않습니다.

심한 지역 사회 폐렴의 치료를위한 항균 약물의 용량 처방도 엄격하게 표준화되어야한다 (표 14).

심한 지역 사회에서 입수 한 폐렴의 항생제 치료 기간은 10 일에서 14 일이며, 다리의 폐렴 원인은 21 일입니다. Staphylococcal pneumonia 또는 pneumonia가 파괴 또는 농양 형성으로 복잡해지면 치료 기간은 14-21 일이되어야합니다.

CAP 항생제의 용량 요법은 표 15에 제시되어있다.

표 14. 심한 지역 사회 폐렴의 경험적 항생제 치료 프로그램

도표 15. 성인에있는 지역 사회 취득 된 폐렴을위한 주요 항균제의 복용량식이 요법

원내성 폐렴 환자 치료를위한 권장 사항

원내 폐렴 (NP)에 대한 경험적 항균 요법에 대한 권고 사항은 어느 정도 조건부 다. 그러한 치료 계획은이 특정 부서의 원내 감염의 병인학적인 구조에 대한 지역 데이터와 주요 병원체 사이의 항생제 내성 확산 빈도에 근거해야한다.

경험적 치료를 시작하기 위해 항균 약물을 선택할 때 질병의 병인에 영향을 미치는 요인을 고려해야합니다. 일반 부서의 원내 폐렴의 경우, 이러한 요인에는 주로 질병의시기와 심각성, 이전의 항생제 치료, 합병증의 존재 여부가 포함됩니다. 이러한 요인을 고려하여 치료 및 수술 부서에서 NP에 대한 항생제 치료의 초기 처방을 선택하는 것이 일반 권고 사항이다 (표 16).

권장되는 항균 요법 요법은 독단적이고 영구적이지 않습니다.

병원성 폐렴의 주요 원인균은 호기성 그람 음성 박테리아와 포도상 구균이다. 이전에, 이러한 미생물에 대한 노출은 투여되는 아미노 글리코 시드 (젠타 마이신, 아 미카 신 등.),하기 표 16에서 알 수 있듯이, 원하는 약물 III 세대 세 팔로 스포린 (세프, 세포 탁심, 세프 등.) g에 더욱 활성화되어있는 식물 및 포도상 구균에 영향을 미치며 독소 및 신 독성이 없습니다.

(녹농균을 포함한) 다수의 그람 음성균뿐만 아니라 그람 양성 구균 (폐렴 구균, 황색 포도상 구균)에 대해 높은 활성을 갖는 천연 IV 세대 세 팔로 스포린 - 병원성 폐렴의 제공에 대한 약물 치료는 cefepime이다.

다른 세 팔로 스포린과 달리, 그람 음성 박테리아의 바깥 막을 통해 더 잘 침투하고 빠르며 염색체 내의 락타 마제를보다 적게 유도하고 그들에게 좋은 저항성을 보입니다.

이와 관련하여 cefepime에 대한 enterobacteria 내성의 임상 적 균주는 3 세대의 cephalosporin에 비해 서서히 발생합니다. 보통 12 시간마다 2g 정맥 주사로 처방됩니다.

표 16. 일반 사무소에서 NP의 경험적 항생제 치료 프로그램

병원균의 성질은 주로 병원 내 폐렴의 발생 조건에 달려 있으며 보통 폐렴은 장내 세균 (Escherichia coli, Proteus, Klebsiella)과 포도상 구균 (드물게 폐렴균)에 의해 더 자주 발생합니다. 이 경우, II-III 세대의 세 팔로 스포린, oxacillin (cloxacillin, dicloxacillin)과 gentamicin 또는 다른 aminoglycosides (amikacin, tobramycin, kanamycin)의 조합이 처방됩니다.

기계 환기 및 재시험 지경에 집중 감독, 중환자 실,뿐만 아니라에서 삽관 환자에서 폐렴의 경우, 이러한 병원균뿐만 아니라, 원인이되는 요인은 종종 특히 녹농균에 포함 슈도모나스 속 세균을, 행동한다.

이러한 경우에 선택되는 약물은 γ- 락탐 아제 그램 음성 박테리아의 작용에 저항하는 4 세대 세 팔로 스포린이다. 또한 carbenicillin (근육 내 또는 정맥 내 4-6 시간마다 2-4 g), ticarcillin (근육 내 또는 정맥 내마다 4-6 시간마다 1-2 g), piperacillin (2-4 g 4-6 회 정맥 내 또는 근육 내) 및 imipenem / cilastatin (정맥 내로 6 시간마다 0.5g 또는 근육 내로 하루 2 회 0.5-0.75g)으로 투여 할 수 있는데, 심한 경우 aminoglycosides 또는 cephalosporins III 세대가 될 것이며,이 조합의 효과가 없으면 제 3의 성분 인 디 옥시 딘이 추가된다.

Ticarcillin은 광범위한 작용 스펙트럼을 가진 반합성 페니실린이지만 carbenicillin과 piperacillin보다 Puspacillus 박테리아에 더 큰 영향을 미친다. Azclocillin, mezlocillin 및 fluoroquinolone은 pseudomonas bacillus를 포함한 그람 음성 박테리아에 대해 매우 활성입니다.

장내 세균, 슈도모나스 세균 및 포도상 구균 외에도 인식 장애 및 신경계 장애가있는 환자에서 흔히 볼 수있는 흡인 성 폐렴의 병인에는 그람 양성균과 그람 음성균의 혐기성 균에 관여한다. 이 경우 4 세대의 cephalosporin 또는 metronidazole과 함께 aminoglycosides가 가장 현저한 효과를 나타냅니다 (하루 3 회 0.5g 또는 0.5g 정맥 주사). 메트로니다졸과 함께 Azclocillin, mezlocillin 및 piperacillin도 효과적입니다. 위의 항생제가 없으면 clindamycin (lincomycin), vancomycin을 처방 할 수 있습니다.

병원성 폐렴의 병원체는 종종 천연 항생제에 내성이 있기 때문에 비경 구적으로 처음 투여되는 fluoroquinolone (ofloxacin, pefloxacin 또는 ciprofloxacin)이 점차적으로 치료에 사용되며 약물을 구강으로 복용하여 치료를 완료합니다. Augmentin, amoxiclav, unazin은 매우 효과적입니다.

Staphylococcus aureus와 anaerobes가 포함 된 그람 음성균 또는 그람 양성균 (그람 음성균 및 그람 양성균)에 의한 심한 병원 폐렴 치료를위한 최적의 항생제는 imipenem / cilastatin으로 간주됩니다. imipenem은 대다수의 병원성 미생물을 포함하여 가장 보편적 인 활동 범위를 가지고 있음이 입증되었습니다. 또한, 측쇄의 특이한 스테레오 위치로 인해, 미생물이 imipenem / cilastatin에 대한 내성을 거의 갖지 않는 미생물 베타 - 락타 마제의 작용으로부터 잘 보호된다.

병인의 중요한 특징은 심각한 신체 증상을 가진 환자에서 개발 된 폐렴입니다. 만성 폐색 성 폐 질환 (COPD) 및 기관지 확장증 환자의 폐렴은 폐렴 구균이나 연쇄상 구균에 그람 음성균, 특히 혈우병 성 세균과 병용하여 더 자주 발생합니다. 이 경우에 선택되는 약물은 암피실린 및 세 팔로 스포린 II 세대 (세파 클로르, 세파 만돌)이며, 클로람페니콜의 사용 또한 정당화됩니다.

그람 양성균과 그람 음성균의 연관성은 당뇨병, 심한 심장 및 신부전이있는 노인 및 노인 환자에서 발생하는 폐렴의 특징입니다. 이러한 경우, 항균 스펙트럼에서 암피실린에 가까운 암피실린 (1-2g 근육 내 또는 정맥 내 4-6 시간) 또는 아목시실린 (0.75g 정맥 내 8 시간마다)이 선호되지만 살균력이 더 뛰어납니다 활동.

세미 합성 페니실린과 clavulanic acid 또는 sulbactam의 더욱 효과적인 조합 : augmentin (amoxiclav) 1.2 g 정맥 주사, 6 시간마다, unazin, timentin. Azclocillin, mezlocillin, ampioks도 처방되며, 이들 약물의 효과가없는 경우 II-III 세대의 세 팔로 스포린 인 fluoroquinolone이 처방됩니다. 특히 만성 비특이적 인 폐 질환의 배경에 대해 개발 된 2 차 폐렴에서 페니실린 및 매크로 라이드는 종종 효과가 없다는 것을 기억하는 것이 중요합니다.

화상을 입지 가슴, 복부에 내원 수술, 요로 환자에서 폐렴의 원인은 주로 그람 양성 식물 (포도상 구균, 연쇄상 구균, 폐렴 구균)와 종종 함께, 그람 음성균, 특히 녹농균과 관련. 이 상황에서 치료는 광범위한 작용 스펙트럼 (carbenicillin, ampicillin, augmentin 등)을 지닌 반합성 페니실린으로 시작됩니다. 이 항생제의 대안은 III 세대 세 팔로 스포린이며, 일반적으로 미생물총, 호흡 용 플루오로 퀴놀론의 다중 저항과 관련된 영향이없는 경우에 사용됩니다.

주요 중요성 주폐, CMV, 각종 곰팡이, 세균 및 그람 양성 coccal 식물 그람 음성뿐만 아니라 심각한 기본 또는 보조 면역 결핍증, 세포 독성 약물을받는 암 환자를 포함, 폐렴의 원인으로 HIV 감염의 글루코 코르티코이드의 다량 복용, 환자 ( 칸디다, 아스 페르 길 루스).

치료는 새로운 세대의 항생제 (augmentin, III-IV 세대의 cephalosporins)로 시작됩니다. Bactrim, rifampicin, gentamicin은 pneumocystis 노출에 권장됩니다. Amphotericin B와 ketoconazole의 조합은 항진균제로 사용됩니다. Augmentin, III-IV 세대 cephalosporins, aminoglycosides는 호중구 감소증의 배경에서 개발 된 폐렴의 치료를 위해 처방됩니다.

원칙적으로, NP 요법은 결합 된 성질을 지니 며, 그람 음성균과 그람 양성균에 대해 2-4 가지 약제가 동시에 사용됩니다.

NP 환자에서 다음과 같은 항균제 조합을 권장합니다.

- (imipenem), 6 시간 후 정맥 내 0.5g, 또는 메로 페넴, 1g IV를 8 시간 + 반코마이신 (12 시간 후 15mg / kg);

- (24 시간 후 세프 타지 딤 2 g / w, 6 시간 후 세푸 페리아존 2 g / v) + 24 시간 후 + 아미 카신 15 mg / kg i / v 클린 다 마이신 0.9 g i / 8 시간에 + 반코마이신 15 mg / kg 12 시간마다

- IV 세대 cephalosporins (cefepime 2 g IV 12 h) + 클린다마이신 0.9 g IV by 8 h + vancomycin 15 mg / kg (12 시간 후).

- (피 페라 실린 / 타조 박탐 4.5 g IV 6 시간 또는 티 칼실린 / 클라 불라 네이트 3.1 g IV 4 시간) + 플루오로 퀴놀론 (시프 로플록사신 400 mg IV / 12 시간) 또는 아미 카신 15 24 시간 후 + 15mg / kg i.v. + 12 시간 후, 반코마이신 15mg / kg.

항생제 치료 기간

항생제 치료 기간은 평균 10-15 일입니다. 심각한 동반 질환, 합병증의 존재뿐만 아니라, 레지오넬라 균, 마이코 플라즈마, 클라미디아 및 포도상 구균 폐렴 중 · 고령 환자에서 임상 적 효과 및 실험실 데이터의 결과에 따라 항생제를 선택하는 것이 필요하다 때 이러한 경우에 증가 된 치료 기간 약 3-4 주.

항생제 치료의 취소 기준은 다음과 같습니다.

- 3-4 일 동안 정상 체온의 존재 (체온이 37.5 ° C 미만);

- 호흡 부전의 결핍 (호흡률 9 / l, 호중구가 80 % 미만);

- 방사선 사진에서의 침윤성 변화의 제거.

항생제 치료 기간이 불합리하게 증가하면 환자의 감작 가능성이 높아져 기회 균등 식물의 활성화 및 중복 감염의 발병에 기여합니다.

결론적으로 우리는 폐렴에 대한 항생제 치료의 몇 가지 일반적인 원칙을 제시한다.

폐렴에 대한 항균 요법의 일반 원칙

1. 항균 요법은 진단 후 즉시 시작해야합니다.

2. 사용 된 항생제의 부작용을 알아야하고 환자에게 발생할 수있는 가능성을 최소화해야합니다. 특히, 신장 기능이 손상된 환자와 간에서 항생제는 신체에서의 제거의 특이성을 고려하여 처방됩니다.

3. 치료를 ​​위해서는 원칙적으로 살균 제제를 사용해야합니다. 그들의 약속 전에 일반적인 sulfonamides, tetracycline 및 기타 정균제는 폐렴 구균, 연쇄상 구균 및 혈우병 세균에 대한 내성이 종종 이러한 약물에서 관찰되므로 가정의 전형적인 폐렴에는 권장하지 않습니다.

4. 특별한 징후가없는 폐렴의 경우, 면역 상태에 악영향을 미치기 때문에 아스피린, 아날 진 및 기타 해열제를 사용하지 않는 것이 좋습니다. 이 약의 사용 배경에 비해 항생제는 효과가 적고 폐렴은 오래 걸리는 경향이 있으며 종종 합병증을 유발합니다.

5. 페니실린 및 설폰 아미드, 페니실린 및 테트라 사이클린과 같은 살균제 및 정균제는 동시에 사용하지 않는 것이 좋습니다.

6. 항균제는 충분한 용량으로 투여해야하며 투여 빈도는 약물의 반감기에 따라 결정되어야한다. 유효 선량을 선택하는 가장 좋은 방법은 주어진 병원체에 대한 약물의 최소 억제 농도 (MIC)를 추정하는 것입니다. 효과적인 치료를 위해 혈액에서 항생제의 농도는 IPC보다 2-3 배 이상 높아야합니다. 약전에서 권장하는 용량으로 인해 그러한 약물 농도를 생성 할 수 있습니다. 하루 2 ~ 3 회 외래 환자에게 페니실린을 투여하는 등 투여 빈도를 줄이면 필요한 항생제 농도를 얻을 수 없다.

7. 항균 요법을 시행 할 때마다 2 ~ 3 일마다 필요하며 심한 폐렴의 경우 임상 데이터에 따라 효과를 평가하고 필요한 경우 항생제를 변경하십시오. 항생제를 선택하려면 병원균을 확인하고 항생제에 대한 민감성을 결정하는 실험실 방법을 사용해야합니다.

8. 폐렴에는 항생제를 투여하는 다양한 방법이 사용됩니다. 심각한 질병의 경우 치료는 가능하다면 항생제를 정맥 내 투여하고 근육 내 투여와 병행합니다. 치료 마지막 단계에서 항생제를 복용하는 것이 좋습니다. 폐의 포도상 구균 파괴, 화농성 기관지염의 배경 및 폐렴의 지속에 대한 폐렴의 발병으로 기관지 내 투여 경로가 또한 사용된다.

9. 항생제를 즉시 취소 할 필요가있다. 약의 복용량이 점진적으로 감소하면 병원균의 내성이 생길 수있다.

10. 필요하다면 항생제 치료의 재개는 병의 초기 단계에서 사용 된 약물을 사용하지 않는 것이 좋습니다.

Saperov V.N., Andreeva I.I., Musalimova G.G.

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